素问·脉要精微论篇第十七(节选.pptx

素问素问脉要精微论篇第十七脉要精微论篇第十七(节选节选)篇篇 解解 脉，脉诊，可代表各种诊法；要，要领、大要之意；脉，脉诊，可代表各种诊法；要，要领、大要之意；精微，精湛微妙。精微，精湛微妙。本篇讨论了望、闻、问、切的四种诊法，其中以脉本篇讨论了望、闻、问、切的四种诊法，其中以脉诊为主，故篇名冠以诊为主，故篇名冠以“脉要脉要”，其论理至精至微，故名，其论理至精至微，故名“脉要精微论脉要精微论”。学习要求学习要求1.1.掌握掌握“诊法常以平旦诊法常以平旦”的意义。的意义。2.2.掌握五脏掌握五脏“失守失守”、“失强失强”的临床表现及诊断意义。的临床表现及诊断意义。3.3.掌握四时脉象变化的一般规律及其临床意义。掌握四时脉象变化的一般规律及其临床意义。4.4.熟悉脉诊的原理及其在临床诊断中的价值。熟悉脉诊的原理及其在临床诊断中的价值。5.5.熟悉望精明、辨五色诊病的原理、要点及其临床意义。熟悉望精明、辨五色诊病的原理、要点及其临床意义。一、诊法运用原则一、诊法运用原则 黄黄帝帝问问曰曰：诊诊法法何何如如？岐岐伯伯对对曰曰：诊诊法法常常以以平平旦旦，阴阴气气未未动动，阳阳气气未未散散11，饮饮食食未未进进，经经脉脉未未盛盛，络络脉脉调调匀匀，气气血血未未乱乱，故故乃乃可可诊诊有有过过之之脉脉。切切脉脉动动静静，而而视视精精明明33，察察五五色色，观观五五藏藏有有余余不不足足，六六府府强强弱弱，形形之盛衰，以此参伍，决死生之分。之盛衰，以此参伍，决死生之分。1.1.阴气未动，阳气未散：阴气未动，阳气未散：互文。平旦是人气由阴出阳的交互文。平旦是人气由阴出阳的交接时刻，此时人刚刚醒寤，尚未进食、劳作，阴阳二气未接时刻，此时人刚刚醒寤，尚未进食、劳作，阴阳二气未扰动、未散乱，皆处于相对平静的状态。扰动、未散乱，皆处于相对平静的状态。2.2.精明：精明：指眼睛，目光。精，睛之古字。指眼睛，目光。精，睛之古字。原文原文 1.1.诊法常以诊法常以“平旦平旦”平旦之时，病人初醒，未进饮食，气血平静，此时切平旦之时，病人初醒，未进饮食，气血平静，此时切诊，最能反映脉气的真正动态。其实质是诊病必须排除进诊，最能反映脉气的真正动态。其实质是诊病必须排除进食、运动等干扰气血流动的因素，从而能够清楚地察知病食、运动等干扰气血流动的因素，从而能够清楚地察知病气之脉象。气之脉象。2.2.多种诊法多种诊法“参伍参伍”切脉，察神，望色，以及审察脏腑的强弱和形体的盛切脉，察神，望色，以及审察脏腑的强弱和形体的盛衰，多法并用，彼此相参互证，才能全面把握病情，正确衰，多法并用，彼此相参互证，才能全面把握病情，正确判断病势及预后的吉凶。这一主张实为后世医家判断病势及预后的吉凶。这一主张实为后世医家“四诊合四诊合参参”思想之滥觞。思想之滥觞。一、诊法运用原则一、诊法运用原则 理论阐释理论阐释 二、诊法概要二、诊法概要 （一）切脉（一）切脉 夫夫脉脉者者，血血之之府府也也11，长长则则气气治治，短短则则气气病病，数数则则烦烦心心，大大则则病病进进，上上盛盛则则气气高高，下下盛盛则则气气胀胀，代代则则气气衰衰，细细则则气气少少，涩涩则则心心痛痛，浑浑浑浑革革至至如如涌涌泉泉，病病进进而色弊，绵绵其去如弦绝，死而色弊，绵绵其去如弦绝，死22。1.1.脉者，血之府：脉者，血之府：府，物聚之处。言经脉是血与气的汇聚府，物聚之处。言经脉是血与气的汇聚和流通之处。李中梓云：和流通之处。李中梓云：“营行脉中，故为血府。然行是营行脉中，故为血府。然行是血者，是气为之司也。血者，是气为之司也。逆顺逆顺篇曰：篇曰：脉之盛衰者脉之盛衰者,所以所以候血气之虚实。候血气之虚实。则知此举一血而气在其中，即下文气治、则知此举一血而气在其中，即下文气治、气病，义益见矣。气病，义益见矣。”原文原文 2.2.浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死：浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死：据据甲乙经甲乙经、脉经脉经、千金千金诸书，可校为：诸书，可校为：“浑浑革浑浑革革，至如涌泉，病进而危；弊弊绵绵，其去如弦绝，死。革，至如涌泉，病进而危；弊弊绵绵，其去如弦绝，死。”脉象脉象具体表现具体表现 主病主病机机 理理长脉长脉超过本位而冲和超过本位而冲和气治气治气血充盛调和气血充盛调和短脉短脉不及本位不及本位气病气病气虚血少气虚血少数脉数脉往来急速，一息五至以上往来急速，一息五至以上烦心烦心热扰心神热扰心神大脉大脉脉象满指而大脉象满指而大病进病进邪气亢盛邪气亢盛上盛上盛近腕部偏盛近腕部偏盛气高气高邪壅于上而喘满邪壅于上而喘满下盛下盛远腕部偏盛远腕部偏盛气胀气胀邪滞于下，腹部胀满邪滞于下，腹部胀满代脉代脉极软弱而无胃气，或谓动而极软弱而无胃气，或谓动而中止，止有定数，良久方来中止，止有定数，良久方来气衰气衰脏气虚衰脏气虚衰脉脉 象象 主主 病病脉象脉象具体表现具体表现 主病主病机机 理理细脉细脉脉细如丝脉细如丝气少气少精气亏损精气亏损,气血衰少气血衰少涩脉涩脉往来艰涩往来艰涩心痛心痛气血凝涩引发心痛气血凝涩引发心痛浑浑革革浑浑革革,至如涌泉至如涌泉脉来滚滚而急脉来滚滚而急,如泉水涌出如泉水涌出病进而危病进而危 邪气亢盛邪气亢盛,病情加重病情加重弊弊绵绵弊弊绵绵,去如弦绝去如弦绝脉来微细欲绝脉来微细欲绝,忽忽如琴瑟弦断如琴瑟弦断死死正气败亡正气败亡 （二）望色察精明（二）望色察精明 夫夫精精明明五五色色者者，气气之之华华也也，赤赤欲欲如如白白裹裹朱朱，不不欲欲如如赭赭11；白白欲欲如如鹅鹅羽羽，不不欲欲如如盐盐；青青欲欲如如苍苍璧璧22之之泽泽，不不欲欲如如蓝蓝33；黄黄欲欲如如罗罗裹裹雄雄黄黄，不不欲欲如如黄黄土土；黑黑欲欲如如重重漆漆色色，不不欲欲如如地地苍苍4。五五色色精精微微象象见见矣矣55，其其寿寿不不久久也也。夫夫精精明明者者，所所以以视视万万物物，别别白白黑黑，审审短短长长，以以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。长为短，以白为黑，如是则精衰矣。1.1.赤欲如白裹朱，不欲如赭：赤欲如白裹朱，不欲如赭：白，通帛，即白色丝织物；白，通帛，即白色丝织物；朱，朱砂。帛裹朱，说明红色润而不露。赭，代赭石，其朱，朱砂。帛裹朱，说明红色润而不露。赭，代赭石，其色赤而晦黯不泽。色赤而晦黯不泽。“欲欲”、“不欲不欲”说明面色以明润含蓄说明面色以明润含蓄为顺，枯槁暴露为逆。为顺，枯槁暴露为逆。2.2.苍璧：苍璧：一种青色的玉器，多为外圆而内有方孔之状。此一种青色的玉器，多为外圆而内有方孔之状。此以苍璧喻碧绿而明润之色。以苍璧喻碧绿而明润之色。3.3.蓝：蓝：蓝草，可用来制作染料靛青，其色深蓝而黯滞。蓝草，可用来制作染料靛青，其色深蓝而黯滞。4.4.地苍：地苍：张介宾：张介宾：“地之苍黑，枯暗如尘。地之苍黑，枯暗如尘。”5.5.五色精微象见矣：五色精微象见矣：见，同见，同“现现”。指五脏之真脏色暴露。指五脏之真脏色暴露于外，而毫无藏蓄，为真气外泄之逆象。真脏色于外，而毫无藏蓄，为真气外泄之逆象。真脏色,谓五脏之谓五脏之气皆化为色相而外露。气皆化为色相而外露。原文原文 赤赤如白裹朱如白裹朱白白黄黄青青黑黑如鹅羽如鹅羽如苍璧之泽如苍璧之泽如罗裹雄黄如罗裹雄黄如重漆色如重漆色如赭如赭如盐如盐如蓝如蓝如黄土如黄土如地苍如地苍面色明面色明润含蓄润含蓄,标志标志精气未精气未衰衰,预预后好后好面色枯槁晦黯面色枯槁晦黯,标志精气衰减标志精气衰减,预后差预后差五五 色色五欲（善）五欲（善）五不欲（恶）五不欲（恶）特点特点特点特点五色精微象见矣，其寿不久也五色精微象见矣，其寿不久也 五五藏藏者者，中中之之守守也也11。中中盛盛藏藏满满，气气胜胜伤伤恐恐者者，声声如如从从室室中中言言22，是是中中气气之之湿湿也也。言言而而微微，终终日日乃乃复复言言者者，此此夺夺气气也也33。衣衣被被不不敛敛，言言语语善善恶恶不不避避亲亲疏疏者者，此此神神明明之之乱乱也也。仓仓廩廩不不藏藏者者，是是门门户户不不要要也也44。水水泉泉不不止止者者，是膀胱不藏也是膀胱不藏也55。得守者生，失守者死。得守者生，失守者死。（三）闻声问症，察五脏是否失守（三）闻声问症，察五脏是否失守1.1.五脏者，中之守也：五脏者，中之守也：五脏主藏精气，藏而不泻，故谓五脏主藏精气，藏而不泻，故谓“中中之守之守”。2.2.中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言：中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言：张琦张琦素问释义素问释义注：注：“气胜五字衍文。湿伤脾土，故中满盛。气胜五字衍文。湿伤脾土，故中满盛。”声如从室声如从室中言，谓语声重浊不清。中言，谓语声重浊不清。3.3.言而微，终日乃复言者，此夺气也：言而微，终日乃复言者，此夺气也：语声低微，气不接续，语声低微，气不接续，很长时间才能说下句话，是气被劫夺所致。很长时间才能说下句话，是气被劫夺所致。4.4.仓廩不藏者，是门户不要也：仓廩不藏者，是门户不要也：仓廩，指脾胃。要，通约。仓廩，指脾胃。要，通约。张介宾注：张介宾注：“要，约束也。幽门、阑门、魄门皆仓廪之门户，要，约束也。幽门、阑门、魄门皆仓廪之门户，门户不能固，则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守也。门户不能固，则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守也。”5.5.水泉不止者，是膀胱不藏也：水泉不止者，是膀胱不藏也：水泉不止，指小便失禁。张水泉不止，指小便失禁。张介宾注：介宾注：“膀胱与肾为表里，所以藏津液。水泉不止而遗溲膀胱与肾为表里，所以藏津液。水泉不止而遗溲失禁，肾脏之失守也。失禁，肾脏之失守也。”原文原文 闻闻 诊：诊：中盛脏满，气胜伤恐，声如从室中言中盛脏满，气胜伤恐，声如从室中言-中气之湿中气之湿-脾失守脾失守 (湿阻中焦湿阻中焦)言而微，终日乃复言言而微，终日乃复言-夺气夺气-肺失守肺失守 (肺气内夺，正气大衰肺气内夺，正气大衰)衣被不敛，语言善恶不避亲疏衣被不敛，语言善恶不避亲疏-神明之乱神明之乱-心失守心失守 （心神被扰）（心神被扰）问问 诊：诊：仓廩不藏者仓廩不藏者-门户不要门户不要-脾失守脾失守(脾气衰败脾气衰败)水泉不止者水泉不止者-膀胱不藏膀胱不藏-肾失守肾失守(膀胱失约膀胱失约)夫夫五五藏藏者者，身身之之强强也也。头头者者，精精明明之之府府11，头头倾倾视视深深22，精精神神将将夺夺矣矣。背背者者，胸胸中中之之府府33，背背曲曲肩肩随随，府府将将坏坏矣矣44。腰腰者者，肾肾之之府府，转转摇摇不不能能，肾肾将将惫惫矣矣。膝膝者者，筋筋之之府府，屈屈伸伸不不能能，行行则则偻偻附附，筋筋将将惫惫矣矣。骨骨者者，髓髓之之府府，不不能能久久立立，行行则则振振掉掉，骨骨将将惫惫矣矣。得得强强则则生生，失失强强则死则死55。1.1.头者，精明之府：头者，精明之府：灵枢灵枢大惑论大惑论：“五脏六腑之精气五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。皆上注于目而为之精。”精明即指目而言。精明即指目而言。2.2.头倾视深：头倾视深：头倾，头低垂而不能举。视，眼睛；视深，即头倾，头低垂而不能举。视，眼睛；视深，即两眼凹陷无神。张志聪注云：两眼凹陷无神。张志聪注云：“髓海不足，则头为之倾；神髓海不足，则头为之倾；神气衰微，则视深目陷。气衰微，则视深目陷。”3.3.背者，胸中之府：背者，胸中之府：胸中，指居于胸中之脏。胸中，指居于胸中之脏。（四）察形体，观五脏是否失强（四）察形体，观五脏是否失强4.4.背曲肩随，府将坏矣：背曲肩随，府将坏矣：随，同随，同“垂垂”。背曲不能直。背曲不能直，肩垂肩垂不能举，是脏气精微不能营于肩背，心肺失强之象。不能举，是脏气精微不能营于肩背，心肺失强之象。5.5.得强，失强：得强，失强：五脏精气旺盛，身形强健五脏精气旺盛，身形强健，谓之谓之“得强得强”；五脏精气衰败，身形败坏五脏精气衰败，身形败坏，谓之谓之“失强失强”。原文原文 n头头-精明之府精明之府-头倾视深头倾视深-精神将夺也精神将夺也 （五脏精气衰败）（五脏精气衰败）n背背-胸中之府胸中之府-背曲肩随背曲肩随-府将坏矣府将坏矣 （心肺之气衰败）（心肺之气衰败）n腰腰-肾之府肾之府-转摇不能转摇不能-肾将惫矣肾将惫矣(肾气衰败肾气衰败)n膝膝-筋之府筋之府-屈伸不能，行则偻附屈伸不能，行则偻附-n骨骨-髓之府髓之府-不能久立，行则振掉不能久立，行则振掉-部位部位 五五 府府 症症 状状 病病 变变筋将惫矣筋将惫矣（肝气衰败）（肝气衰败）骨将惫矣骨将惫矣（肾气衰败）（肾气衰败）帝帝曰曰：脉脉其其四四时时动动奈奈何何？知知病病之之所所在在奈奈何何？知知病病之之所所变变奈奈何何？知知病病乍乍在在内内奈奈何何？知知病病乍乍在在外外奈奈何何？请请问问此此五五者者，可可得得闻闻乎乎？岐岐伯伯曰曰：请请言言其其与与天天运运转转大大也也。万万物物之之外外，六六合合之之内内，天天地地之之变变，阴阴阳阳之之应应，彼彼春春之之暖暖，为为夏夏之之暑暑，彼彼秋秋之之忿忿，为为冬冬之之怒怒。四四变变之之动动，脉脉与与之之上上下下，以以春春应应中中规规，夏夏应应中中矩矩，秋秋应应中中衡衡，冬冬应应中中权权。是是故故冬冬至至四四十十五五日日，阳阳气气微微上上，阴阴气气微微下下；夏夏至至四四十十五五日日，阴阴气气微微上上，阳阳气气微微下下。阴阴阳阳有有时时，与与脉脉为为期期，期期而而相相失失，知知脉脉所所分分，分分之之有有期期，故故知知死死时时。微微妙妙在在脉脉，不不可可不不察察，察察之之有有纪纪，从从阴阴阳阳始始，始始之之有有经经，从从五五行行生生，生生之之有有度度，四四时时为为宜宜。补补泻泻勿勿失失，与与天天地地如如一一，得得一一之之情情，以以知知死死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。三、脉应四时与诊脉的基本要求三、脉应四时与诊脉的基本要求 原文原文 是是故故持持脉脉有有道道，虚虚静静为为保保11。春春日日浮浮，如如鱼鱼之之游游在在波波；夏夏日日在在肤肤，泛泛泛泛乎乎万万物物有有余余；秋秋日日下下肤肤，蟄蟄虫虫将将去去22；冬冬日日在在骨骨，蟄蟄虫虫周周密密，君君子子居居室室。故故曰曰：知知内内者者按按而纪之，知外者终而始之。此六者，持脉之大法。而纪之，知外者终而始之。此六者，持脉之大法。1.1.保：保：通通“宝宝”。2.2.去：去：通通“弆弆”，即藏之意。，即藏之意。冬至冬至四十四十五日五日阳气微上阳气微上阴气微下阴气微下春应中规春应中规-春日浮，如鱼之游在波春日浮，如鱼之游在波夏应中矩夏应中矩-夏日在肤，泛泛乎万物有余夏日在肤，泛泛乎万物有余夏至夏至四十四十五日五日阴气微上阴气微上阳气微下阳气微下秋应中衡秋应中衡-秋日下肤秋日下肤,蛰虫将去蛰虫将去冬应中权冬应中权-冬日在骨冬日在骨,蛰虫周密蛰虫周密,君子居室君子居室四变之动四变之动脉与之上下脉与之上下1.脉应四时的规律（脉应四时的规律（“阴阳有时，与脉为期阴阳有时，与脉为期”）理论阐释理论阐释 2.2.“持脉有道，虚静为保持脉有道，虚静为保”“持脉有道，虚静为保持脉有道，虚静为保”，即云虚静是诊脉时最，即云虚静是诊脉时最为宝贵的。诊察脉象时，不但应当要求病人平静，医为宝贵的。诊察脉象时，不但应当要求病人平静，医生更应该做到生更应该做到“虚静虚静”，即排除杂念，即排除杂念，保持心静。保持心静。是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤。上盛则梦飞，下盛则梦堕。甚饱阳俱盛则梦相杀毁伤。上盛则梦飞，下盛则梦堕。甚饱则梦予，甚饥则梦取。肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭。则梦予，甚饥则梦取。肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭。短虫短虫11多则梦聚众，长虫多则梦聚众，长虫22多则梦相击毁伤。多则梦相击毁伤。1.1.短虫：短虫：指蛲虫。指蛲虫。2.2.长虫：长虫：指蛔虫。指蛔虫。四、释梦诊法四、释梦诊法 内经内经以阴阳脏腑盛衰释梦，摒弃了梦是鬼神作以阴阳脏腑盛衰释梦，摒弃了梦是鬼神作祟的旧说，将梦幻情景与机体的某些不适联系起来，作祟的旧说，将梦幻情景与机体的某些不适联系起来，作为疾病发生的征兆，对诊察疾病有一定的参考价值，而为疾病发生的征兆，对诊察疾病有一定的参考价值，而与占梦术有着本质的区别。与占梦术有着本质的区别。原文原文 练习题练习题1.1.主张在平旦时间诊脉的意义如何？主张在平旦时间诊脉的意义如何？2.2.切脉动静、视精明、望五色的原理是什么？切脉动静、视精明、望五色的原理是什么？3.3.短脉、数脉、大脉、代脉、细脉、涩脉主病为何？短脉、数脉、大脉、代脉、细脉、涩脉主病为何？4.4.五色善恶具体表现如何？五色善恶具体表现如何？5.5.五脏失守、失强的表现如何？五脏失守、失强的表现如何？6.6.如何理解脉应四时？如何理解脉应四时？