弥漫硬化型甲状腺乳头状癌临床病理研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：赵钧生（1970），男，汉族，山东青岛人，本科，副主任医师，研究方向为肿瘤病理诊断。-147-弥漫硬化型甲状腺乳头状癌临床病理研究 赵钧生 青岛市黄岛区人民医院，山东 青岛 266400 摘要：摘要：目的 观察弥漫硬化型甲状腺乳头状癌临床病理特征。方法 2020 年 8 月至 2022 年 8 月，选取我院弥漫硬化型甲状腺乳头状癌患者 3 例，进行组织病理学及免疫组化检测，观察结果。结果 3 例患者，经典型甲状腺乳头状癌的诊断性细胞核特征、丰富的沙砾体、广泛的鳞状上皮化生、间质纤维化等为镜下病理特点。免疫组化：肿瘤细胞 TG、TTF、CK5/6 均为阳性，Ki-67 增殖指数为 4。结论 甲状腺乳头状癌中，弥漫硬化型甲状腺乳头状癌为罕见的亚型，这类患者并没有典型甲状腺乳头状癌细胞学特征，进而在疾病的诊断中需要与相关疾病进行鉴别，如桥本甲状腺炎等。疾病确诊时，需要在广泛取材后，结合临床病理特征、免疫表型进行。关键词：关键词：弥漫硬化型；甲状腺乳头状癌；病理 中图分类号：中图分类号：R736.1 弥漫硬化型甲状腺乳头状癌是甲状腺癌的一种亚型，它是一种较为罕见的甲状腺恶性肿瘤，在所有甲状腺癌中所占比例较低1。与其他类型的甲状腺乳头状癌不同，弥漫硬化型甲状腺乳头状癌的特点是甲状腺组织中形成了大量的纤维组织，导致甲状腺组织变得坚硬，在这种情况下导致肿瘤在临床上更难以检测和治疗。弥漫硬化型甲状腺乳头状癌通常生长缓慢，具有相对较好的预后2。需要注意的是，它仍然是一种恶性肿瘤，有潜在的转移和复发风险。研究表明，弥漫硬化型甲状腺乳头状癌与女性性别、家族遗传等有关，同时也存在很多的其他潜在的危险因素，如暴露于放射线或放射性物质、某些遗传突变等。患者发病后弥漫累及一叶或两叶甲状腺，不会形成明显肿块，而且在疾病诊断中容易误诊为甲状腺炎3。本研究选取我院弥漫硬化型甲状腺乳头状癌患者3例，研究病理特征。1 资料与方法 1.1 一般资料 2020 年 8 月至 2022 年 8 月，选取我院弥漫硬化型甲状腺乳头状癌患者 3 例，男 1 例，女 2 例，年龄 22至 37（29.272.73）岁。1.2 方法 固定标本时，需要使用 10%中性福尔马林溶液。随后，将标本嵌入石蜡中，并进行切片处理。接着，使用HE染色方法对切片进行染色，并使用光镜进行观察。此外，还可以采用 EnVision 法进行免疫组化分析。福州迈新公司生产的 TG、TTF-1、P63、CK5/6 和 Ki-67抗体，开展操作时需要通过免疫组化试剂盒进行。1.3 观察指标 临床特征；病理检查；免疫表型。2 结果 2.1 临床特征 患者 1，经过检查，发现甲状腺出现肿块，导致了压迫感和阻塞感。超声检查结果显示甲状腺呈现广泛的不均匀肿大，双侧实质回声也出现了弥漫性增粗，并且分布不均。此外，在峡部还可观察到低回声灶，并伴有微小钙化。与此同时，双侧颈部淋巴结也呈现不规则的肿大，其中一些淋巴结还伴有微钙化现象。患者 2，经过检查，发现患者出现了甲状腺肿块的情况。超声检查显示患者的甲状腺右侧叶出现了弥漫性非均质性改变。右侧颈部 IV、VI 区淋巴结也出现了肿大现象，并可见异型。患者 3，已经发现甲状腺肿物超过一个月时间。经过超声检查，发现甲状腺右侧叶存在低回声包块，并且伴有钙化现象。同时，在甲状腺峡部还检测到了一个低回声结节。此外，甲状腺左侧叶也发现了一个囊性结节。2.2 病理检查 2.2.1 眼观 例 1 在左、右侧峡部的甲状腺组织中，可以观察到一些灰白色肿块，它们的直径分别是 1cm、2cm 和 4cm,这些肿块在切面上呈现出灰白色，并具有砂砾感，边中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-148-界模糊不清，且都紧贴在被膜上。例 2 在右侧的甲状腺组织上，出现了一个直径为 0.9cm 的灰白色肿块。在切面上，这个肿块呈现出灰白色，并带有砂砾般的质感。与此肿块相接触的被膜可见，然而其边界并不清晰。例 3 在右侧甲状腺组织内发现一个直径为 1.6cm的肿瘤，外观呈现出灰白色，并在切面上显示出灰白色带黄的细颗粒状结构。此外还可以观察到纤维间隔的存在。该肿瘤与周围组织之间的界限不清楚，紧密依附在被膜上。2.2.2 镜检 3 个病例显示，肿瘤细胞已经广泛浸润到甲状腺组织中，并呈现出腺管状和梁状的排列方式。与此同时，周围存在大量的淋巴细胞浸润，并形成了淋巴滤泡。观察还显示存在着大量的砂砾体和钙化灶，并且间质纤维化现象很普遍。另外，这些病例也发现了局部真性乳头结构。此外，在这三个病例中，还可以看到广泛的鳞状上皮化生以及脉管内癌栓的情况。根据患者 1的检查结果显示，癌症转移已经发生在中央组和颈侧方的淋巴结。患者 2 和患者 3 的检查结果表明，送检的中央组淋巴结没有发现癌症转移，但发现肿瘤细胞已经侵犯了甲状腺外肌组织。这些结果的表现严重程度不同。2.2.3 免疫表型 3 例患者肿瘤细胞 TG、TTF、CK5/6 均为阳性，Ki-67增殖指数为 4。3 讨论 弥漫硬化型甲状腺乳头状癌使甲状腺组织变得坚硬，相比于正常的软骨或胶样组织，两者存在很大的相似性，而且这种硬化可能导致肿瘤的扩散和受创程度增加。弥漫硬化型甲状腺乳头状癌一般生长缓慢，没有明显的症状和体征。由于其缓慢的生长速度，有时可能难以早期发现4。超声检查是常规诊断甲状腺癌的方法之一，弥漫硬化型甲状腺乳头状癌在超声上的显示可能是不一致的，如结节和囊性区域的混合。由于弥漫硬化型甲状腺乳头状癌的生长缓慢和无症状性，它可能在体内存在多年甚至几十年而没有明显的表现和症状。在检查中发现，甲状腺肿瘤严重侵袭了一侧或两侧的甲状腺叶，导致甲状腺组织发生明显改变，使其变得坚硬无比并呈现灰白色，同时也发现其切面触感类与砂砾具有相似性。肿瘤细胞通常以与乳头相似的形态排列在组织区域中，还可能形成梁状或实性巢团状的结构，同时也展现出了甲状腺乳头状癌典型的诊断特征。在肿瘤组织和转移淋巴结中，可以观察到大量颗粒状的物质。此外，淋巴细胞的渗透和淋巴滤泡的生成也是很显著的。弥漫硬化型甲状腺乳头状癌的间质反应更加显著，在这种情况下使得甲状腺组织变硬和纤维化。在某些情况下，这种类型的癌细胞可能出现广泛的鳞状上皮化生，形成类似鳞状上皮的结构5。此外，扩张的淋巴血管中通常可见到瘤栓的存在。弥漫硬化型甲状腺乳头状癌是一种恶性肿瘤，起源于甲状腺滤泡上皮，这种乳头状癌的特征是肿瘤细胞在表达 TG 和 TTF-1 时呈阳性。甚至更为重要的是，肿瘤细胞和鳞状上皮化生细胞均显示 CK5/6 的阳性表达，这个新的发现也在很大程度上表明了甲状腺滤泡上皮有可能是鳞状上皮化生细胞的起源。在弥漫硬化型甲状腺乳头状癌中，P63 蛋白的高水平表达可能会促使肿瘤细胞产生更强的侵袭和转移能力，从而对患者造成威胁。因此，通过检测 P63 蛋白的表达水平，可以作为评估肿瘤细胞侵袭和转移能力的重要指标。Ki-67 反映肿瘤细胞增殖活性，通过分析其增殖指数，能够更好地评估弥漫硬化型甲状腺乳头状癌的生物学行为和预后情况6。考虑到弥漫硬化型甲状腺乳头状癌的罕见性，医生对该疾病的了解并不充分，这可能导致误诊或漏诊。然而，超声检查可以提供特定的表现形式，为临床医生提供重要的诊断依据。在诊断弥漫硬化型甲状腺乳头状癌时，一个关键的因素是观察甲状腺内是否出现微钙化，并结合颈部淋巴结转移的情况来进行术前影像学诊断7。因此，通过超声检查，医生们能够更准确地诊断并评估这种罕见疾病的危险程度。术后的病理学检查是确诊疾病的主要依据，若出现相关情况对准确的诊断形成干预，如肿瘤细胞核特征缺乏、乳头状结构排列不复杂、砂砾体相对较少或淋巴细胞浸润程度不明显等情况，那么需要进行多次广泛取材，以找到典型的病理特征，并结合免疫组化和淋巴结转移等指标来进行正确的诊断。在疾病诊断的过程中，还需要与其他疾病进行区分。主要与以下疾病进行鉴别诊断：桥本甲状腺炎：临床观察显示，该病症的发生率较高，见大量淋巴细胞和浆细胞浸润。经过刺激炎症细胞的刺激后，滤泡上皮出现了一种类似毛玻璃的核特征，上皮细胞在这中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-149-个过程中有时会萎缩或局部增生，而且也发现细胞内含有嗜酸性物质。然而，并没有观察到核沟或核内假包涵体等病变特征。亚急性甲状腺炎：甲状腺表现为弥漫性或不对称增大，并且大多数情况下会伴有结节的形成。由于其质地较为坚硬，因此往往容易被误诊为甲状腺乳头状癌。然而，需要注意的是，这种类型的癌症通常是由病毒感染引起的，并且在滤泡内可以观察到多核巨细胞的存在8。Warthin 瘤样甲状腺乳头状癌：这种疾病表现出明显的桥本甲状腺炎特征，病变范围具有一定的特点，发现仅限于特定区域，同时也会使得病灶中出现大量淋巴细胞和浆细胞。此外，观察到典型的乳头状结构，乳头之间的间质中聚集了炎症细胞。乳头上皮肿瘤细胞的细胞质具有嗜酸性。尽管砂砾体相对较少见，但有时可能伴随着弥漫性硬化的间质变化。在鉴别诊断中，需要特别注意这些特点。甲状腺炎：这种疾病具有一些典型的特征，其中之一就是正常的甲状腺组织被其他纤维组织所替代，从而导致腺体实质减少。它是一种甲状腺的炎性疾病，虽然非常之少。患者可能会在临床上表现出一系列症状，如呼吸困难、吞咽障碍、声音嘶哑等。甲状腺原发性鳞癌：在检查过程中，可能会发现颈部出现异常的肿块，触摸起来质地相对较硬。这些肿块是由恶性肿瘤细胞以特殊的巢状或片状方式生长形成的。此外，有时还可以观察到一些鳞状细胞角化珠的形成，同时，癌细胞呈多边形状。有时候，还可能出现细胞之间的桥梁连接，同时癌细胞核的形状可能是圆形且膜厚。然而，与典型的甲状腺乳头状癌不同，这些癌细胞缺乏特征性的核结构和大量的淋巴细胞和砂砾体9。甲状腺髓样癌：本癌起源于甲状腺的 C 细胞。该肿瘤通常呈实质性硬块，没有包膜，肉眼观察下呈灰白或灰褐色，砂砾样质地。在组织学上，甲状腺髓样癌常呈现不规则的结构，细胞核大小适中，染色质呈现细腻的纹路，并且胞质中存在微小颗粒状物质，展现出嗜双染性。应特别留意的是，其通常不具备典型的毛玻璃样核特征，但容易表现为玻璃样变化的胶原和淀粉状物质。通过免疫组化染色，可以进行阳性检测，以便对 Calcitonin、Syn 和 CgA 进行鉴别诊断，这些检测方法有利于确定甲状腺髓样癌的存在。实体/梁状亚型甲状腺乳头状癌：肿瘤巢泽间存在纤维间质的分隔，同时也发现病变组织的比例较大。对于成年人，许多患者都会面临淋巴结转移的问题，因此，对于识别和确诊肿瘤，需要给予足够的重视。针对弥漫硬化型甲状腺乳头状癌，相较于经典型甲状腺乳头状癌而言，该类型具有更高的侵袭性和淋巴结转移率。值得注意的是，弥漫硬化型甲状腺乳头状癌患者的PET/PTC 基因重排率较高，因此在靶向治疗方面更为敏感。这种治疗方法被证明可以有效控制疾病的进展，并提高患者的生活质量。所以，弥漫硬化型甲状腺乳头状癌临床病理特征独特，通过准确的诊断及治疗，能有效改善预后。参考文献 1 王 冬 海,李 腾,田 静,等.弥 漫 硬 化 型 甲 状 腺 乳 头 状 癌 临 床 病 理 特 征 分 析 J.诊 断 病 理 学 杂志,2021,28(8):652-656,661.2王旭红,彭琛,李乐,等.BRAFV600E 和 TERT 启动子突变与甲状腺乳头状癌临床病理特征的关系J.中国肿瘤临床,2020,47(11):557-562.3王晖,马世红,张正东,等.微小甲状腺乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床特征和 MMP-9 表达J.浙江医学,2020,42(18):1978-1980.4任俊玲,陈斌,唐晓磊.体质量指数与甲状腺乳头状癌临床病理学因素的关系研究J.中国癌症杂志,2020,30(12):1041-1045.5叶成林,吴裕章,袁静萍.弥漫硬化型甲状腺乳头状癌 3 例临床病理分析J.临床与实验病理学杂志,2022,38(7):873-875.6王宗樾,张宛越,孟凡杰,等.甲状腺乳头状癌组织 BMP4和Smad4表达与临床病理特征的相关性研究J.中国普外基础与临床杂志,2021,28(12):1587-1592.7王旖君,倪美琪,史晓光,等.甲状腺微小乳头状癌与直径2cm 甲状腺乳头状癌的临床病理特点研究J.中华内分泌代谢杂志,2021,37(6):548-553.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-150-8车勇军,连蕾,侯钰,等.桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌患者的临床病理特征及其与BRAF基因突变的相关性研究J.中国耳鼻咽喉头颈外科,2023,30(2):69-73.9刘宁利,桑洁.甲状腺乳头状癌组织中 FOXQ1和 CDK4的表达与临床病理特征及预后的相关性研究J.局解手术学杂志,2022，31(9):825-829.