脑出血术后患者早期吞咽功能障碍的康复护理进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：冯莉（1985），女，汉族，陕西宝鸡人，大专/护师，研究方向为静脉治疗、神经外科专科护理。-29-脑出血术后患者早期吞咽功能障碍的康复护理进展 冯 莉 田洋洋（通讯作者）卢红芳 党丽红 宝鸡市人民医院神经外科，陕西 宝鸡 721000 摘要：摘要：吞咽功能障碍是脑出血常见的后遗症之一，直接影响患者的疾病预后。脑出血又是神经外科的常见疾病，脑出血会压迫出血周围的脑组织，导致感觉、运动、语言、吞咽等机体功能出现障碍。吞咽困难减慢疾病的恢复，早期对吞咽障碍的筛查，要做到尽早治疗，可以有效降低并发症的发生率，提高治愈率。本文则围绕吞咽功能障碍的评估、筛查方法以及吞咽功能障碍患者的护理及训练等内容展开细致综述，明确通过有效的康复护理可以显著提升患者的生活质量，明显改善预后。关键词：关键词：脑出血；吞咽功能障碍评估；综合护理干预 中图分类号：中图分类号：R47 目前吞咽功能障碍已经成为临床上较为高发的脑出血后遗症状，在世界范围内具有较高的发病率，由此，世卫组织将其列入到国际功能、残疾和及健康分类2以及 ICD-10、国际疾病分类3等之中。吞咽障碍会容易诱发肺部感染、抑郁、焦虑、窒息、营养不良等多种并发症，严重时还会有极高风险致使患者死亡。脑出血作为临床上日益常见的一种急性脑血管疾病，存在着极高的致死率和致残率，患者经过治疗后，受多种因素的影响，可能存在吞咽功能障碍等症状，影响患者的生活质量以及康复效果。因此，临床上需注重对脑出血术后患者开展全面的功能评估，了解患者的吞咽障碍情况，以此采取有效的干预措施，推动患者有序恢复健康水平4。1 吞咽功能障碍的评估 1.1 患者情况的评估 从患者面部表情、意识状态、张口幅度、咀嚼肌的情况、流涎情况及吞咽情况。通常食物在患者嘴里，不容易咽下。在进食的时候患者咽部会出现异物感，食物停留在咽喉部时容易引起呛咳、误吸、严重时还可以引发窒息。通过早期针对患者的吞咽功能展开筛查，强化护理预防误吸，则可有效减少并发症的出现风险，改善其生活质量5。1.2 初筛评估工具 1.2.1 洼田饮水试验 日本学者洼田俊夫于早年前提出洼田饮水试验，并在后续的发展过程中，逐渐成为吞咽功能障碍临床评估方法之一，有利于指导相关医护人员掌握患者的吞咽功能现状，相比于其他评估方法，其具有应用便捷、准确度良好等优势67。同时，应用洼田饮水试验方法，还需要患者主动配合。例如在开展评估时，首先应选择在患者意识清醒时，对患者取坐位，指导患者饮水 30 毫升，并记录其所需要的时间以及吞咽时的呛咳情况。共划分为五个等级：1 级即是指患者能够无障碍、顺利吞咽水，功能评价为优；2 级是指患者在吞咽水时，能够分两次及以上次数吞咽，且无呛咳表现，评估为良；3 级为患者可 1 次将水吞咽，但过程中存在呛咳表现，评估为中；4 级为患者需要 2 次以上吞咽，且伴有呛咳表现，可评价为可；5 级则是患者咽水困难，并伴有频繁呛咳表现，评估为差。温水群8等对洼田饮水试验方法进行改进，应用于吞咽困难的评估，将一次性饮下 30 毫升水改为分次递增饮用，并且限制饮水时间，发现可降低咳呛率、误吸率及吸入性肺炎的发生率。1.2.2 多伦多床边吞咽筛查试验 近年来，多伦多床边吞咽筛查逐渐成为临床常用手段，其能够对脑出血患者术后的吞咽功能实施有效筛查9，该方法在实践中，一般是针对患者的咽部敏感度、饮水试验、发声情况以及舌部活动等情况，作为观察指标，以此综合评估患者的吞咽功能，其相比于其他方式具有评估效率较高的特点，可实现快速筛查，通常在10min左右即可获得评估结果。在实践操作中，首先是对患者饮水前的舌头运动情况、咽部发声情况进行检查，其次是指导患者饮用 10 茶勺水，再使用杯中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-30-子进行饮水，同时注重检查患者的嗓音情况，观察是否存在呛咳、嗓音嘶哑以及流涎等情况。再次，注重检查患者饮水后约 1min 左右的嗓音表现。最后即是对上述操作过程及其结果进行分析，判断患者的吞咽功能障碍情况。1.2.3 仪器的评估 床旁的洼田饮水试验和多伦多床边筛查试验方便、简单、经济、但也存在漏诊情况，而漏诊可以增加吞咽障碍病人误吸及吸入性肺炎的风险，在床旁评估完成初部筛查后，借助仪器筛查准确就会得到大大提高，为疾病的诊断提供依据。临床上现在比较常见的仪器评估方法有纤维鼻咽镜吞咽功能检测和视屏荧光造影两种。2 吞咽障碍的护理 2.1 心理护理 患者由于缺乏对疾病的认识，常常担心疾病的预后，并且吞咽障碍的出现也会不可避免地对患者的正常进食带来影响，会致使患者产生沉重的心理负担。因此很多吞咽障碍患者都会存在不同程度的心理问题，所以每一个吞咽障碍患者都需要对心理问题引起足够的重视，及时去除各种不良的心理情绪，以积极乐观的心态来配合医生进行治疗，有利于病情的恢复，加强心理护理尤为重要。2.2 饮食护理 当脑出血患者术后出现吞咽障碍后，将会影响其饮水以及进食，从而导致患者的营养状况不良。为此，在开展护理工作时，应注重饮食干预，保障患者机体营养得到有效补充，对患者其机体功能康复存在着积极意义。结合老年吞咽障碍家庭营养管理中国专家共识10指出，针对吞咽功能障碍的患者，应当注重合理选择饮食，重视食物配伍禁忌。个体化训练饮食的调配。饮食质地的调配。在尊重患者意愿基础上进行食物形态调整以及烹饪方式的改变等。同时禁止患者摄入容易诱发误吸、呛咳的食物。李莉莉等11以责任制护理，即是结合患者病情为其针对性选取更为合理的喂养方式，例如常用方式为经口注食、鼻饲管等，并应用分级管理方式，切实提升护理质量。吕孟菊等12则在预实验评估后结合患者的吞咽一口量来为其针对性制定目标食物等级的饮食个别化方案。2.3 口腔护理 对于存在吞咽障碍的患者而言，其唾液分泌会相对地减少，食物残渣相对会更容易在其口腔内滞留，并滋生细菌，进而诱发细菌感染。因此为吞咽障碍患者提供口腔护理，帮助其维持口腔清洁具备着重要意义。毛二莉等13报道，在为患者实施常规吞咽功能训练的同时注重为其提供口腔护理，合理借助吸管牙刷来刺激其软腭、舌不仅有利于其吞咽功能尽快恢复，同时也有利于口腔的清洁卫生，促进食欲。2.4 体位护理 体位的护理不仅可以预防压疮，还可以预防呛咳及误吸。培养良好的进食习惯是非常重要。特别是在进食的时候，体位的选择是非常重要的。应该根据患者的病情而定，选择合适的安全的体位进食。对肢体活动无力、不能自行采取坐位的患者，要抬高床头 30度，尽采坐姿 60-90 度,颈部放松适度支托,头部前倾,病情允许的情况下指导患者自行进食。慢慢地进行训练，这样食物就不容易从嘴里漏出。食物进入口中后慢慢的嘱患者咽下，这样可以有效减少逆流及误咽的风险。蒋愈娇等14指出，人性化干预管理联合体位指导，能够有效促使患者的吞咽功能获得显著改善，能够有效预防肺炎的出现，并提升其生活质量。舒晓燕等15证实在常规护理基础上实施体位干预，能够显著降低腹胀、肺部感染、误吸等并发症的出现几率，对于患者治疗依从性的改善以及治疗效果的提升皆具有积极意义。2.5 健康教育 吞咽功能的恢复需要很长周期，加之患者自理能力下降，对疾病知识缺乏，很容易使患者出现紧张、焦虑、悲观等不良情绪。健康教育是临床护理工作中的重要组成部分，通过积极的知识宣教及饮食、用药、康复训练等指导能够提升患者的认知度及自我管理能力，对康复产生积极影响。朱丽丽16等在健康教育中有效借助思维导图来加深患者对宣导内容的记忆、理解与掌握，提升其健康知识水平及自护技能水平。罗淑敏17等强调医护联合，即主管医师进行治疗方式、临床症状、常见并发症等知识的讲解，责任护士负责讲解体位、食物性状、进食速度、进食后风险等，并利用微信平台加强患者的学习，住院期间采取医护共同查房方式，能够加强医护患三者间的沟通与配合，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-31-达到良好的教育效果。2.6 多学科协作 随着医学模式的不断发展，多学科协作在患者临床治疗及康复中的应用越来越重视。刘啸妍18等主张由神经内科、营养科、呼吸科、口腔科、康复科、精神科共同组成多学科协作小组，并强调家属在患者康复过程中的督促作用，通过将患者家属、护士、医生等聚集在一起开展讨论会，并由护士与管床医生负责围绕患者病情进行细致介绍、营养科医师负责制定个别化膳食管理方案、康复医师负责制定个别化吞咽功能训练方案、口腔科医师则围绕口腔卫生的维护展开指导、呼吸科医师则围绕防误吸与误吸后的急救措施进行制定并实施指导，精神科医师则注重强化心理干预内容。管床护士则需对上述内容予以汇总并确定综合护理方案，严格落实，家属在护理过程中加强配合，发现能够减少吸入肺炎的发生，改善治疗效果、吞咽功能、生活质量及满意度。3 吞咽功能的训练 3.1 吞咽反射的功能的测试 请患者张口说 一 字，观察嘴型是否偏移一边；能偏移则表示正常。请患者伸出舌头，左右摆动是否能移动一侧；能移动则表示正常。请患者张口发 啊 的音，看看悬雍垂是否偏移；能偏移则表示正常。3.2 吞咽训练技巧 利用口腔运动刺激吞咽反射或喉部运动改善吞咽功能，在病情稳定后，恢复期时有吞咽口水的反射动作时，开始训练：（1）口腔与脸部的肌肉运动:如鼓气舌头顶往上颚。（2）利用各种口肌工具进行训练舌头肌肉运动。（3）口腔周围按摩运动：以指腹顺时钟方向按摩。（4）咽部肌肉运动：吸一口气说“啊”并持续 4秒钟。（5）温度刺激训练：将冰块敲碎让病患含在口中以刺激两侧前咽门弓增加吞咽反射敏感度。4 吞咽功能障碍病人非物理治疗的干预 病人的治疗依存于传统药物治疗，因此合理地联用不同治疗方法通常会获得更为理想的效果。当前关于脑出血吞咽障碍患者的治疗方面，临床上已有较多的物理治疗方法与中医护理技术，吴霜等1920报道肌电生物反馈联合低频电刺激可以显著改善脑出血术后吞咽功能障碍患者的吞咽功能。中医护理技术包括穴位按摩、针灸、药浴等因其存在着接受性广、操作方便、疗效显著等优势而被较为广泛地运用21，冯春梅等22报道穴位埋线联合醒脑开窍针刺法能够促使患者的吞咽功能显著改善，并且中药熏蒸药棒穴位并刺激等方法也皆获得了颇为显著的治疗效果，其在临床上的推广需更多研究和试验。5 结语 当前在临床上会尽早地对脑出血患者实施吞咽障碍筛查，并强化吞咽障碍患者的早期治疗与护理工作，以此来促使患者尽快康复，减轻其所承担的经济负担。通过为患者适时开展评估工作，结合其评估结论为其针对性制定更为合理、科学的护理方案，从而在提升治疗效果的同时，促进患者吞咽功能的恢复，达到最佳身体状态。在实施护理干预期间，可借助制定合理饮食方案、改善患者营养状态、提供科学体位护理等措施来减少误吸呛咳的发生、口腔护理减少细菌的滋生、健康教育提高患者的认知，利于吞咽功能的恢复。俗话说的好，三分治疗，七分护理，相信随着临床护理的不断深入，吞咽患者的护理将变得更加完善、标准规范、为临床护理提出帮助。参考文献 1蔚晓霞.脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理J.实用临床护理学电子杂志,2020,5(09):143.2赵 继 宗,周 定 标,周 良 辅,等.2464 例 高 血 压 脑 出 血 外 科 治 疗 多 中 心 单 盲 研 究 J.中 华 医 学 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