中国罕见病行业观察2021.pdf

中国罕见病行业观察AN OVERVIEW OF RARE DISEASES IN CHINA（2021）（2021）联合出品：特别支持：联合出品：特别支持：中国罕见病行业观察AN OVERVIEW OF RARE DISEASES IN CHINA（2021）（2021）前 言“渐冻人”、“玻璃人”、“熊猫宝宝”、“瓷娃娃”、“妈妈肩上的孩子”、“不食烟火儿童”、“牵线木偶人”这些听起来很有诗意的词语，分别对应着肌萎缩侧索硬化、血友病、戈谢病、成骨不全症、庞贝病、苯丙酮尿症、多发性硬化症的患者都是罕见病病人。罕见病，顾名思义，泛指患病率极小的疾病。全球已知的罕见病有60008000种，以患病率来定义的5304种中，84.5%的罕见病病种的患病率低于百万分之一。尽管单一病种的患病人数极少，但将数千病种合并起来作为一整类疾病，影响的人数却非常庞大。据保守估计，罕见病在人群中的患病率约为3.5%5.9%，全球受影响的人口达2.5亿4.5亿。中国罕见病患者约在2000万左右。绝大多数的罕见病由遗传基因导致。罕见病治疗是国际难题，目前仅有5%的罕见病存在有效治疗方法，而且大多耗费巨大。这给患者和家庭带来沉重的经济和心理压力，并最终导致更大的社会成本。中国罕见病的行业生态是全球生态的有机组成部分，如何在罕见病的诊断治疗、药品研发供给上取得突破，如何在医保和社会保障上予以经济支持，以及如何构建综合的社会支撑体系、提升患者及家庭所处的社会环境质量，是中国和世界同时面临的挑战。本报告旨在为读者勾勒中国罕见病生态的线条，着重概述最近十年以来这一领域的重大变迁和突破，为国内罕见病领域的政策制定者、倡导者、相关机构和从业者、患者和家属，以及广大的社会关注人群，提供一份简明行业指南。PREFACE1前言本报告由八点健闻、北京病痛挑战公益基金会联合撰写发布，京东健康特别支持。2前言一，随着中国罕见病患者的需求变迁，近十年来罕见病的诊疗、用药和支付保障各方面已得到不断的改善。二，为破解用药贵难题，各地试点创新型支付保障模式，包括大病保险、专项基金和城市普惠险等。既有成功经验，也暴露出各自局限性。三，各类患者组织、慈善基金、医学协会及企业社会责任项目，正在政府和商业体系之外，构筑社会综合支持体系。四，对中国罕见病行业的政策建议。本报告分四章，各章要点如下：前 言PREFACE3中国罕见病十年记（一）中国罕见病患者群体概况中国已知的罕见病大约有 1400 余种。由于确诊困难，大量罕见病被当作普通疾病治疗，或未被发现，因此实际数量可能更多。具有里程碑意义的官方文件，是 2018年 5 月国家卫健委等五部门联合发布的第一批罕见病目录，共收录了 121 种罕见病，全国受影响患者约有 300 万人。2019 年，国家卫健委又发布了罕见病诊疗指南（2019 年版），对部分罕见病的发（患）病率进行了统计（见表一）。第一章中国罕见病十年记（2010-2020）4中国罕见病十年记（2010-2020）CHAPTER 01121 目录编号罕见病名称国外发/患病率中国人群发/患病率121-羟化酶缺乏症1/2 万 1/1 万1/2 万 1/1 万2白化病5/10 万 10/10 万1/1.8 万4肌萎缩侧索硬化2/10 万 3/10 万0.6/10 万（香港）12-酮硫解酶缺乏症1/33.3 万 1/11.1 万1/960,600（浙江）15原发性肉碱缺乏症（0.8 2.5）/10 万*0.83.1/10 万*30半乳糖血症1/4.8 万约 1/19 万（浙江）34戊二酸血症型1/10 万1/6 万35糖原累积病（I 型、II 型）1/10 万 1/2 万（I 型）1/10 万 1/1.4 万（II 型）1/5 万（台湾）36血友病1/5000（A 型）1/2.5 万（B 型）2.73/10 万*45高同型半胱氨酸血症5%7%27.5%47亨廷顿病2.7/10 万0.4/10 万（亚洲）58异戊酸血症1/6.7 万1/16 万63长链-3-羟酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症1/31.5 万 1/19.3 万1/25 万67枫糖尿症1/25 万 1/18 万1/13.9 万70中链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症12.3/10 万 4/10 万0.66/10 万71甲基丙二酸血症1/16.9 万 1/5 万1/2.8 万 1/1 万76多发性硬化300/10 万 1/10 万5/10 万（亚洲）90苯丙酮尿症1/14.3 万 1/45001/1.18 万98进行性肌营养不良1/60001/3600（男婴）1/385399丙酸血症1/10 万 100/10 万0.6/10 万 0 0.7/10 万117威廉姆斯综合征1/75001/2.35 万（香港）*数据为患病率，不带*的数字表示发病率 数据来源：罕见病诊疗指南（2019 年版）另一项权威调研由中国罕见病联盟牵头，于 2019 年联合北京协和医院、北京病痛挑战公益基金会、香港中文大学开展，对 33 种罕见病共 20,804 份患者数据展开分析，从年龄、性别、病种、区域等多个分布维度，展现了中国罕见病患者的整体状况。表一：我国部分罕见病发病率 中国罕见病十年记第一章5中国罕见病十年记（2010-2020）图一：20804 名罕见病患者的年龄分布图二：20804 名罕见病患者的性别分布50.0%45.0%40.0%35.0%30.0%25.0%20.0%15.0%10.0%5.0%0 47.3%11.7%44.10%55.90%11.4%14.0%年龄男女8.1%5.2%1.9%0.6%9 岁及以下 1019 岁 2029 岁 3039 岁 4049 岁 5059 岁 6069 岁 7 0 岁及以上6中国罕见病十年记（2010-2020）图三：20804 名罕见病患者的罕见疾病种类分布及人数人数/人苯丙酮尿症重症肌无力血友病进行性肌营养不良结节性硬化症脊髓性肌萎缩硬皮病（系统性硬化症）先天性肾上腺皮质增生症马方综合征多发性硬化遗传性大疱性表皮松懈症普拉德一威利综合征肝豆状核变性白化病婴儿严重肌阵挛性癫痫视神经脊髓炎黏多糖贮积症亨廷顿病淋巴管肌瘤病四氢生物蝶呤缺乏症脊髓炎髓性肌萎缩（肯尼迪病）肌萎缩侧索硬化（渐冻人）法布雷病朗格汉斯细胞组织细胞增生症脊髓小脑性共济失调成骨不全症戈谢病卡尔曼综合症糖原累积病（型，庞贝病）特发性低促性腺激素性性腺功能减退症尼曼匹克病特发性肺动脉高血压纯合子家族性高胆固醇血症0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,5003,1932,3971,9741,5001,1671,0821,0301,006978750641631449444387333274269257252214196195181181168147142140887832287中国罕见病十年记（2010-2020）图四：20804 名罕见病患者的区域分布及人数山东省河南省河北省广东省江苏省湖南省湖北省安徽省山西省陕西省四川省浙江省江西省辽宁省福建省北京市黑龙江省重庆市内蒙古自治区广西壮族自治区天津市上海市云南省甘肃省吉林省贵州省新疆维吾尔自治区宁夏回族自治区海南省青海省西藏自治区香港特别行政区台湾地区澳门特别行政区0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 人数/人2,1062,0651,7851,6171,6211,5671,4371,8431,3271,4331,0238809548539257428908608127908107637658946585455445555395445378074804024364034354194033493403553394933233423132802842702772671862198686737670658116104032户籍所在地 深蓝色表示居住地8中国罕见病十年记（2010-2020）（二）患者需求变迁，从生存保障到社会参与 确诊难、没有药，是罕见病患者患病最初的两大痛点。而药物上市之后，很多罕见病患者又面临买不起的困境。例如 2019 年在中国获批上市的脊髓性肌萎缩症（SMA）治疗药物诺西那生钠注射液，在欧美一年费用约 75 万美元。在中国，将赠药政策考虑进去后，平均年治疗费用尚需 105 万元人民币。由此，加快罕见病药物进医保是近年罕见病领域最为迫切的需求。由于罕见病的诊疗与药物资源多集中在北上广等大城市，外地患者往往面临当地医药资源匮乏的困境。而在诊疗用药的支出之外，异地就医导致的交通、食宿、误工等费用也是巨大负担。因此，均衡医疗资源的地区差异，是广大罕见病患者及家庭的另一需求。此外，中国罕见病群体的需求也在经历着类似马斯洛需求理论从金字塔底到塔尖的转变，即从最基本的治疗需求、生理需求，日益向精神和社会层面的需求转化，如受教育、就业、社交等需求。罕见病病种繁多，每个病种的致病机理、诊疗技术、受关注程度、患者组织发展情况等各有不同，导致不同病种的需求差异明显。下表按治疗状况分类，划分为“有特效治疗方案”、“有对症治疗方案，治疗效果较明显”，和“有对症治疗方案，效果一般”三类罕见病，对近十年相关患者群体的需求变迁进行梳理（见表二）。01 诊疗需求02 医疗保障需求 03 社会参与需求PAY10年前哪里有药、怎么引进？现 在如何推进医保支付？如何融资开发？9中国罕见病十年记（2010-2020）表二：按治疗状况划分的三类罕见病的患者需求按治疗状况划分代表病种患者需求共性需求诊疗需求：治疗信息、康复、护理、新治疗方案引进等 医疗保障需求：医保政策、医保信息等 社会参与需求：受教育、就业、社会交往等有特效治疗方案血友病庞贝病这类病种经历了一个从呼吁治疗方案引进（或药物引进的需求），倡导科学治疗方案，到倡导纳入社会保障体系，降低治疗费用，再到逐步解决保障问题后希望得到更公平的社会参与机会的需求变迁过程。有对症治疗方案且效果明显成骨不全症多发性硬化这类病种无法像第一类病种那样，完全通过治疗恢复“常人”状态，且存在因病致残的可能。因此，这类疾病群体的需求，主要在于倡导公众正确的认知，即希望在社会融入与参与的过程中，能够得到包容与尊重。这是这个群体在过去十年从基础的就医和保障需求到社会融入、社会参与明显特点。有对症治疗方案效果一般线粒体脑肌病这类病种较为凶险，可能对患者的正常生存产生较大影响，因此患者需求长期停留在就医和保障阶段。十年前，此类病种的治疗几乎不可及，治疗技术、治疗机会相对匮乏，此后随时间推移虽略有好转，但治疗及求存至今仍是第一位的需求。因此，该病种患者群体的社会参与需求相对弱。（三）诊疗服务变迁针对罕见病的诊疗服务，近年来发生了两方面的核心变化。（1）单病种诊疗趋向系统化和精准化从单病种学科角度看，医生对疾病的认识越来越深入，且不再局限于单纯的临床治疗，而是越来越与疾病的基础研究结合，即系统化程度越来越高。此外，近年来对罕见病的精准识别、精准治疗水平越来越高。针对某些罕见病病种，随着基因检测技术以及临床分型的细化，不同分型已发展出不同的干预和治疗路径。系统化精准化10中国罕见病十年记（2010-2020）（2）从单学科诊疗向多学科干预变迁以成骨不全症为例，10 年前主要干预科室为骨科和内分泌科。随着对疾病认知程度的提升及医疗技术的发展，康复科、牙科、耳鼻喉科、遗传科、医学影像科等相关科室，逐步参与到治疗过程，整体促进了该病种的治疗水平，令患者治疗效果、生活质量提升明显。综上所述，过去 10 年罕见病诊疗服务在单个科室呈现专业化、精准化和系统化的变迁，同时也跳出了单个科室逐步向多学科诊疗变迁。一种罕见病疾病是否能够科学治疗，已越来越考验多学科的协作能力。（四）药物供应变迁，从加速上市到纳入医保在罕见病药物研发领域，美国一直占据主导地位。1983 年美国出台孤儿药法案，一个新药一旦获得 FDA 孤儿药资格认定，在申请上市时即可以享受一系列优惠政策，包括上市申请快速通道、七年研发市场独占、相关税收减半、发放补助金等。2018 年，全球罕见病市场规模为 1310 亿美元。据医药市场调研机构 EvaluatePharma预测，到 2024 年市场规模将达 2420 亿美元，占全球处方药市场份额的五分之一。在中国，国家药监局早在 1999 年发布的新药审批办法中，第一次提出对罕见病药物加快审评进度。2015 年国务院印发了关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见，提出对罕见病药物等创新药实行特殊审评审批制度，国家药监局切实加快新药审评审批速度，罕见病药物上市速度加快。截至 2020 年 12 月，国家药监局总计批准了95 款治疗罕见病的药品上市，其中 12 款于 2019-2020 年两年间获批。这 95 款新药所对应的数十种罕见病，均在国家第一批罕见病目录之中。相当多数的罕见病药物价格十分昂贵，一是因为研发成本较普通药物为高；二是因为用户规模小、产量低，无法形成规模量产而降低生产成本。例如近几年获批上市的诺西那生钠、依洛硫酸酯酶 等药物，在慈善赠药之后，足量用药的年平均治疗费用依然要 105 万-292 万元不等。国家药监局总计批准了 95 款治疗罕见病的药品上市95 款新药所对应的数十种罕见病，均在国家第一批罕见病目录之中11中国罕见病十年记（2010-2020）表三：已在中国上市但未被纳入国家医保的 5 种罕见病高值药物药物通用名称罕见病适应证获批 日期 患者组织 登记人数 用法用量 平均体重（kg）年治疗费用（万元）依洛硫酸酯酶 黏多糖贮积症IVa 型2019/5127每周一次，每次2mg/kg15292伊米苷酶 戈谢病 2008/1142237.5IU/kg 46163 阿糖苷酶 糖原累积病 II 型2015/10195每 2 周一次，每次 20mg/kg 38144阿加糖酶 法布雷病2019/12 366每 2 周一次，每次 1mg/kg55139诺西那生钠 脊髓性肌萎缩症 2019/21507每 4 个月一次，每次 12mg 1051.数据来源为各疾病患者组织披露或组织负责人访谈；2.年治疗费用全部以慈善赠药后，成人和儿童的平均体重，以维持剂量计算。其中阿加糖酶 按照足量使用2 瓶/次计算。面对价格高昂的罕见病药物，很多患者被迫采取间断用药、不足量用药的办法应对，从而影响了治疗效果。然而，也存在一部分价格相对较低的罕见病药物，主要针对一批相对常见的罕见病。近年来，这些药物正在逐渐被纳入到医保目录中。据中国罕见病联盟的调查数据，诸如白化病、成骨不全症、血友病等罕见病，平均年治疗费用的自付部分在 1 万-4 万元之间。105万 292万元年平均治疗费12中国罕见病十年记（2010-2020）（五）政策环境变迁，从部门联动到落地实操2018 年 5 月 11 日，国家卫健委等 5 部门联合发布第一批罕见病目录，被视为罕见病领域最为重要的政策节点之一，显示国家层面对罕见病防治工作的推动有了实质性进展。此后，政策推进到了一个快速通道。2018 年 11 月，国家药监局、国家卫健委遴选并公布了第一批临床急需境外上市新药品种名单，共计 48 品种，其中包括 20 个罕见病药物。2019 年 2 月 11 日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议时，提出对罕见病药品给予增值税优惠。2019 年 2 月，国家卫健委宣布建立全国罕见病诊疗协作网。2 月 27日，罕见病诊疗指南（2019 年版）发布，对 121 种罕见病详细阐述了定义、病因和流行病学、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗，并在每一种罕见病的最后提出了诊疗流程。2019 年 8 月 26 日，新版中华人民共和国药品管理法表决通过，其中第九十六条提出对罕见病新药予以优先审评审批。更多新药获批之后，支付是紧随其后的问题。2019 年和 2020 年两次医保谈判，共有 14 款罕见病药物成功进入医保目录。据病痛挑战基金会统计，最新版的国家医保目录中，共有针对24 个罕见病的 55 款药品，其中甲类 15 种，乙类 40 种。新的政策也在探索中。2019 年 10 月 19 日，国家医保局副局长李滔在中国罕见病大会上表示，“现有基本医疗保障体系以外，正在研究探索罕见病用药保障的新机制、进一步提升罕见病保障水平的可行路径同时将在大病保险、医疗救助政策上，进一步向罕见病患者倾斜。”13中国罕见病十年记（2010-2020）14中国罕见病十年记15支付与医药保障体系：案例与模式一、聚焦上市审批：罕见病药物管理制度创新（一）创纪录的安泰坦获批一款境外罕见病药物，从向中国药监局提交上市申请到进入国家医保目录，最快需要多久？答案是一年。创下这个纪录的药物叫氘丁苯那嗪（商品名安泰坦），来自以色列制药公司TEVA，适应证是亨廷顿舞蹈症。亨廷顿舞蹈症，是一种基因异常的遗传疾病，在中国的发病率为 0.4/10 万，全国患者总数约 3 万名。患者会不自主地手舞足蹈，并伴随不可逆的认知和精神功能退化直至痴呆。通常情况下，患者会在发病 15-20CHAPTER 02第二章支付与医药保障体系：案例与模式15支付与医药保障体系：案例与模式16支付与医药保障体系：案例与模式年后死亡，死因包括吞咽困难、失去平衡后的意外摔伤和自杀三类，被称为“致命”的舞蹈。很长一段时间里，丁苯那嗪是世界上唯一的亨廷顿舞蹈症治疗药物，于 2008 年在美国注册上市，但至今未被引入中国。约有10%的国内患者使用过丁苯那嗪，绝大多数是印度仿制药，副作用巨大，常会导致患者抑郁自杀。2017 年，在丁苯那嗪基础上改良的氘丁苯那嗪在美国上市，新药达到预期治疗效果需要使用的剂量更小，副作用也更小。当时，国内已经有了亨廷顿舞蹈症患者的公益组织风信子亨廷顿关爱中心。中心成立于 2016 年，创办人曹茜的母亲也是一名患者。得知氘丁苯那嗪上市的消息后，曹茜给 TEVA 发了邮件，希望他们考虑在中国上市，但未得到回复。后来她又辗转找到了这家以色列公司在北京的分部，再次表达了意愿。另一方面，曹茜和其他病友也向政府说明自己的病情和对药物的需求。国家药监局、卫健委、医保局前后收到过 100 多封亨廷顿舞蹈症患者的来信。转机发生在 2018 年。首先是第一批罕见病名单公布，亨廷顿舞蹈症被收录其中。紧接着，国家药监局药品审评中心拿出了一份 48 种药物的临床急需名单，当中就包括了丁苯那嗪和氘丁苯那嗪。曹茜把这些消息分享给了 TEVA，终于引起了对方的关注。真正打开局面的是 2018 年国家药监局和卫健委联合发布的一项政策“对于境外已经上市的罕见病药品，在提交申请上市时可以免做临床试验”。2019年底，TEVA 终于提交了注册上市申请。此后，在一些罕见病相关的场合中，只要能碰上国家药品评审中心的领导，曹茜就一定会向其询问进展。2020 年 5 月，这款名为“安泰坦”的药品通过优先审评审批快速通道，正式在国内上市了。药品上市后，进入医保目录就成了企业和患者共同的期待。为冲刺 2020 年的国家医保目录谈判，药企立马着手进行了药物经济学测算，同时，2000 多名病友写了一封联名信，递交给了国家医保局表达希望能将“安泰坦”通过谈判纳入医保的愿望。这就是安泰坦被引入国内的全过程。从全球首发，到进入中国医保目录，只用了不到四年的时间。在这个史无前例的速度背后，既有制药企业的责任担当，也有慈善组织的不懈努力，更有国内药品管理制度的进步和创新。（二）突破罕见病药物到达患者的两道难关“创纪录”的安泰坦只是个案，它的成功引进，既是近年来药监、医保两部门政策改进和流程优化的结果，也饱含患者群体积极“自救”的努力付出。17支付与医药保障体系：案例与模式18支付与医药保障体系：案例与模式二、聚焦地方试点：罕见病保障的“浙江模式”在罕见病支付保障领域，浙江省是先行者，也是示范者。浙江开创了两项先行性的保障制度：先通过大病保险特药谈判，将罕见病药纳入地方大病医保；再建立罕见病专项基金，对罕见病药物保障实行分账管理，专项覆盖。当前，两项保障制度在浙江并行，共有 10 种罕见病药物被纳入浙江医保，其中 6 种由大病保险基金支付，4 种由罕见病专项基金支付。本节将沿两条制度设计主线进行梳理。然而，还有很多境外罕见病药进入中国面临重重障碍。背后的原因，是一道简单的有关投入和产出的算术题。同一种罕见病在不同国家的发病率不同，对药企来说，如果某种罕见病在中国的发病率远低于国外，就会导致国外药企缺乏进入中国市场的动力。通常情况下，国外已上市药物要在中国上市，必须再进行一轮临床试验，来证明对中国患者同样安全有效。如果患者数量有限，则临床试验的招募难度将加大，成本会提高。即便花费了大量的成本通过了临床试验和注册审批，同样因为患者有限，会导致药品销售份额极小，无法收回前期市场调研、临床试验和注册上市的投入。注册上市只是第一关，此后还要再过医保支付关。如果进不了医保目录，得不到支付保障，有能力自费购买罕见病药的患者寥寥可数。注册上市与医保目录，正是国外罕见病药面临的两道难关。从带有运气成分的创纪录个案，走向拥有制度保障的普遍场景，才是政策制定者、药企、医保、患者群体等各方共同追求的目标。19支付与医药保障体系：案例与模式（一）将部分罕见病纳入大病保险（2014-2018）早在 2014 年，浙江省发布了关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知，在前期试点基础上，加快实现大病保险的全覆盖。当年起，全省“三保”参保人员（城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合），统一纳入大病保险覆盖，以每人每年 25 元的标准，缴纳大病保险基金。大病保险基金设立，为浙江试水罕见病药物保障提供了资金来源。2015年，浙江发布 关于加强罕见病医疗保障工作的通知，在全国打响了“通过大病医保谈判模式，解决罕见病用药难题”的第一枪。直到今天，通过地方谈判将罕见病用药纳入地方大病保险，仍然是实践最为广泛的罕见病地方保障模式。当年，浙江把三类罕见病戈谢病、渐冻症和苯丙酮尿症，率先纳入大病保险，对应的注射用伊来苷酶、利鲁唑纳和盐酸沙丙蝶呤等三种药物，纳入省大病保险基金支付，综合报销比例逾 80%，加上财政兜底，患者负担大大减轻。为何优先纳入上述三个病种？浙江给出了罕见病纳入大病保险的四条标准：临床上有明确诊断路径的遗传性罕见病；可获得有效药品治愈或明显控制、缓解症状；国际上已普遍纳入保障范围；浙江省内社会各界反映比较集中。20支付与医药保障体系：案例与模式初步估算，上述三种罕见病在浙江省内每年共需特殊药品费用 3690万元。行至 2017 年，浙江大病保险基金实现升级。这一年，浙江发布关于进一步完善大病保险制度的通知，要求自 2018 年起，年筹资标准提至每人 40 元，较 2014 年施行的 25 元，提升了近一倍。大病医保基金扩充后，经当地卫生主管部门和权威医疗机构推荐、专家论证和准入谈判后，浙江省在次年将 28 种药品纳入全省大病保险支付范围。其中，被大病保险基金覆盖的罕见病药品种，由 2015 年的 3 种进一步扩充到了 8 种。（二）开辟专项基金新模式（2019 至今）2019 年 7 月，由浙江医保局牵头，联合省民政厅、财政厅下发了关于进一步加强医疗救助工作的指导意见，将医疗费用救助标准细分为住院救助标准、门诊救助标准和罕见病专项救助标准。为“罕见病”单独设计一个专项救助标准，在当时并未引起太多注意。直到 5 个月后另一各重磅文件出台，外界才意识到二者之间的关联。2019年12月，关于建立浙江省罕见病用药保障机制的通知 正式发文，以极低的个人年缴费（2 元），建立了国内第一个省级统筹的罕见病用药保障专项基金。按照全省 5461 万基本医保参保人数计算，这一专项基金可年度筹资 1.09 亿元。21支付与医药保障体系：案例与模式同时，新文件将治疗戈谢病的伊米苷酶、治疗苯丙酮尿症的沙丙蝶呤，转由罕见病用药保障专项基金报销。此前，自 2015 年被纳入大病保险后，这两种特效药的报销已由大病保险基金覆盖了四年。四年里，浙江省对这两种病的保障管理积累了一定经验，对有实际用药需求的患者人数、花费以及如何优化保障服务等，都有了更清晰的认知。根据药企和患者组织的反馈，浙江省已知的戈谢病患者有 23 人，使用过伊米苷酶的患者为22人，以人均花费250万元/年计，全省戈谢病 2019 年的保障支出约 5500 万元。使用沙丙蝶呤的患者有 19 人，以人均花费 10 万元/年计，全省一年的保障支出不到 200 万元。因此，先行将这两种罕见病药纳入专项基金报销，符合“以收定支、量力而行“的原则。2020 年，浙江省医保局再迈一步，将阿糖苷酶（商品名：美而赞）、阿加糖酶（商品名：法布赞）两种药品，从当年 7月 1 日起纳入专项基金报销。美而赞是治疗庞贝氏症的特效药，法布赞则针对法布雷症，二者人年均花费都在200 万元以上，属于超高值罕见病药。值得一提的是，法布赞 2019 年 12 月才于国内获批，浙江仅在半年后就将其纳入了专项基金报销。（三）浙江模式剖析迄今，浙江是国内唯一落地罕见病用药保障专项基金模式的地区。大病保险模式各地已有施行，而专项基金模式与大病保险模式并行，则是“浙江模式”所独有。专项基金下设于浙江省级医保基金财政专户。每年 1 月底前，根据上年底基本医疗保险的参保人数，按每年每人 2 元的标准，一次性提取到浙江省罕见病用药保障基金。和大病保险政策不同，单独开设罕见病专项基金的保障水平更高。对于纳入保障范围的罕见病药物，参保人员在一个结算年度内发生药品费用，实行费用累加计算、分段报销，个人负担封顶。030 万元，报销比例为 80%；30 万70 万元，报销比例为90%；70 万元以上费用，全额予以报销。报销后的剩余费用，符合医疗救助条件的人员还可用予以医疗救助。我们以一名成年戈谢病患者的年人均药品费用支出为例，分别测算杭州市、青岛市的实际报销比例。青岛也是罕见病保障走在前列的地区，保障资金来源于财政、个人缴费及职工医保个人账户资金保值增值 3 个渠道。22支付与医药保障体系：案例与模式目前国内唯一可获得的 I 型戈谢病治疗药品伊米苷酶（商品名：思而赞，规格：400U/瓶）单价为 20,700 元/瓶，理论上，一名成年戈谢病患者足量使用伊米苷酶的年均费用支出为 322 万元，由于实际用量比理论值有所减少，所以以 262 万元作为测算标准。经测算，杭州患者只需要自费 3 万元，报销比例达98.85%；青岛患者自费15万元，报销比例 91.43%。由此可见，浙江的基金专项模式保障力度最大，尤其是在超高值罕见病药物的保障上，70 万以上费用予以全额报销，极大地减轻了患者负担。然而，专项基金模式也存在一定局限性，由于对纳入保障范围的罕见病药物采取“上不封顶”的报销政策，光伊米苷酶一项的支出，就占用掉了专项基金一半的预算。随着后续更多罕见病新药的上市，如不提高筹资水平，专项基金的腾挪空间将会非常有限。三、聚焦商业保险：城市普惠险的有益探索商业性医疗保险在中国医保体系中的作用十分有限，有数据显示其险资规模仅占整体医保规模的 5%。但这一长期不起眼的商保，近年来正在发生显著的演变。它的演进路径之一，正是当前大热的城市普惠险。这是一种政府和市场共同参与的“跨界险种”往往先由地市政府划拨基本医保个人账户中的部分资金，构成基本的资金池，再由商业保险公司负责运营。这种保险以城市为单位，只向当地基本医保的参保人开放，且保费低、保额高，因此有“城市普惠险”之称。截至目前，全国共有超过 60 个地市上线了专属于当地的城市普惠险。发起城市普惠险的初衷，原本是作为城市居民基本医保的补充，但在实施过程中，却出乎意料地起到了对于部分罕见病种的保障作用。不同的城市普惠险，对罕见病的保障范23支付与医药保障体系：案例与模式围和力度都有不同。因为所有的城市普惠险均涉及医保目录内住院费用的二次报销，因此凡被纳入医保目录的罕见病都在保障范围之内。本章重点解析的是，城市普惠险如何对医保目录外的罕见病药物进行保障，这也是罕见病患者最为关切的问题。目前，约有 50%的城市普惠险已经涉及医保目录外的罕见病药物。在这 50%的城市中，大多数会通过制定药品清单的方式来限定报销范围，但也有少数城市会采用更有“魄力”的方式，即对医保目录外的药品种类不做限定，只要在合理用药的范围内，即可予以报销。对于罕见病患者来说，原本并非为他们设计的城市普惠险，展现了某种新的希望。但由于城市普惠险还是新生事物，它对于罕见病的保障范围和力度究竟有多大，乃至它自身的可持续性，还有待进一步摸索和观察。（一）清单管理的“深圳模式”城市普惠险起步于深圳，2015 年 4 月，深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法印发。这款保险由深圳市人社局主办，平安养老深圳分公司承办，保费每人每年 20 元。保障分为两大块：一是基本医保目录内住院费用的自费部分，如果超过一万元，超出部分报销 70%；二是由深圳市人社局制定医保目录外的特药清单，位列清单的 11 种药品，可享受 70%报销，不设免赔额，封顶 15 万元。2015 年的特药清单纳入了两种罕见病药物，分别是治疗肺动脉高压的波生坦片、治疗克罗恩病的英夫利昔单抗。2018 年，随着部分特药调入基本医保目录，深圳又增补了 6 种药品进入特药清单，其中仍有两款罕见病药物，分别为治疗骨髓纤维化的磷酸芦可替尼片、治疗肢端肥大症的醋酸兰瑞肽。政府表示，特药清单调整经过仔细测算，不会对保险公司的赔付产生过大的资金压力。24支付与医药保障体系：案例与模式截至目前，深圳市重特大疾病补充医疗保险覆盖的就是以上 4 种罕见病药物。此后，广州惠民保、惠州惠民保、东莞市民保都延用了这一思路来对部分罕见病患者进行保障，这也是早期城市普惠险在罕见病保障上的共同特征。从保障力度来看，这一类保险对罕见病患者的帮助是有限的。首先是覆盖的药物偏少，即便是目前囊括罕见病药品种类最多的无锡“医惠锡城”，也只有 9 种药品。其次，由于保费普遍偏低，大多都是几十块钱，保险企业没有动力把高值的罕见病药品纳入清单，而这类药品恰恰是罕见病人群最需要的。（二）不限病种的“佛山模式”2020 年 1 月，佛山市推出“平安佛医保”，彻底颠覆了此前城市普惠险对罕见病的保障设计。它不再以特药清单的方式限制罕见病药品的报销，只要是合理用药，不管什么药，在不在医保目录里，都可以得到相应赔付。对于医保目录外的用药，设置 2 万元起付线，2 万元以上部分按60%赔付，封顶100万元。这也意味着对罕见病患者实现了理论上的全覆盖。当然，由于保障力度大，保费也相对较高，每年 185 元。当年 12 月，广州迅速效仿佛山，推出了第二款城市普惠险“穗岁康”，而且对罕见病25支付与医药保障体系：案例与模式26支付与医药保障体系：案例与模式患者的保障力度更大。对于基本医保目录外的住院费用，起付线为 1.8 万元，报销比例70%，100 万元封顶；对于基本医保目录外的门诊费用，如果是国家谈判药品或指定创新药，起付线 1.8 万元，赔付比例 60%；如果不是，则按 5 万元起付线、50%赔付比例来计，30 万元封顶。目前，长沙、合肥、徐州等多个城市都已上线了类似设计的保险产品。而像广州、宁波这样的城市，则是两款城市普惠险同时在售，当地居民可以根据个人需求自由选择适合自己的保险产品。对于那些需要用到超高值罕见病药物的患者来说，这一类城市普惠险的帮助十分明显。以“穗岁康”为例，假设一位患有脊髓性肌萎缩症的患者住院治疗，年花费为 145万元，医保目录内年治疗费用 5 万元，医保目录范围外的年治疗药物费用 140 万元。理论上，医保加上“穗岁康”商保，可以总计为该患者报销近 100 万元，报销比例为68.5%，患者自费 45 万元。（三）城市普惠险在罕见病保障中的定位在罕见病药物保障机制中引入商业保险，一直被业内寄予厚望。原因在于，基本医保以“保基本”为首要任务，和惠及面小、占用基金额度大的高值罕见病药物天然不兼容。2020 年底，国家医保局在回应“将 70万元一支的诺西那生钠纳入医保目录”的人大议案时曾明确表示，符合条件的罕见病药品已基本纳入了基本医保报销范围，像诺西那生钠这样人年均费用数百万的罕见病用药（针对脊髓型肌萎缩症的特效药），已经远超基本医保支付能力。另一方面，单纯将罕见病用药引入商业保险的路径也不顺畅。尽管现有的商保产品中，已有 200 多种重疾险产品包含部分罕见病，但国家罕见病目录中的 121 种疾病，只有不到 10 个病种纳入。某种程度上，城市普惠险站在了两者的结合地带。一方面，它被称之为政策性商业保险，拥有政府背书。另一方面，它由商业保险公司承办运营，只要资金池足够大，就能充分发挥市场的灵活机制，对风险进行合理配置。在大多数时候，这两者之间存在明确的因果关系，政府背书的强弱会决定商业保险的运行效率。首先，打通个人医保账户，允许直接划转保费，是做大保险资金池最重要的一步。其次，商业保险是所有赔付渠道的最后一环，前面还有政府提供的各种补充医保保险、医疗救助办法等等。比如 2020 年 4 月出台的佛山市医疗救助办法，把罕见病纳入了医疗救助范围。只要是在国家罕见病目录里的疾病，不管用什么药，都可以按 80%的救助比例予以救助，年度封顶 30 万元，这就在无形上减轻了“平安佛”医保的赔付压力。归根结底，在罕见病药物保障这件事上，政府永远都是主导者，商业保险的角色是做好补充。27支付与医药保障体系：案例与模式28支付与医药保障体系：案例与模式在支付与医药保障体系之外，对罕见病患者及家庭的关爱还有赖于全社会的综合支持体系。近年来，患者组织、慈善基金会、学术协会等各种类型的罕见病社会组织逐渐出现在人们的视线里。据不完全统计，目前在民政部门登记注册的罕见病患者组织超过 70家，覆盖五六十种不同类型的罕见病。与此同时，包括制药企业、互联网企业等在内的越来越多的有社会责任感的企业也开始以不同方式参与。这些机构在疾病救治、筹款、心理关怀、就业、社区建设、公益活动、社会认同等方面对罕见病患者及其家庭提供帮助，为中国 2000 万罕见病患者带去了更多的温暖和希望。第三章社会综合支持体系：理念与实践CHAPTER 0329社会综合支持体系：理念与实践（一）瓷娃娃罕见病关爱中心：只有患者最懂患者2014 年，一 场“冰 桶 挑战”，让渐冻症走进了大众视野。渐冻症学名肌萎缩侧索硬化症（ALS），已故的物理学家霍金便是患者之一。按照游戏规则，受邀参加挑战的人如果自浇冰水并上传视频为证，则有权点名另外三人继续接力。如果被挑战者不愿被冰水淋湿，则需为渐冻症患者或者其他罕见病患者捐款（有相当多的人是在淋湿了自己的同时也捐了款）。活动在海外的参与者有比尔盖茨、扎克伯格、库克等等，在国内有李彦宏、雷军、刘德华、章子怡、姚明等等科技、商界名人、文体明星。活动发酵期间，在国内带来阅读量达 44 亿人次，筹集善款800余万元。即便活动热潮过后，对罕见病的捐款仍在继续，截至2017年6月，共收到970多万元。其中，指定用于渐冻症的 605 万，用于其他罕见病的 368 万。这些资金由活动发起方瓷娃娃罕见病关爱中心（以下简称“瓷娃娃”）通过公开的方式用于救助罕见病患者。例如购买呼吸机、头控仪、眼控仪等辅助设备，提供康复治疗、心理辅导等服务，超过 340 个家庭受益。瓷娃娃是一家由成骨不全症等罕见病患者自发发起的民间公益组织，成立于 2008 年 5 月，并于 2011 年在北京市民政局注册，有 1/3 的工作人员是成骨不全病患者。随着国家政策的不断支持、医疗技术水平的不断提升以及不同社会组织的推动，成骨不全症的看病就医需求已经逐步被满足，生活和就业问题也正在逐步被解决。瓷娃娃将关注群体扩大到了30社会综合支持体系：理念与实践31社会综合支持体系：理念与实践所有罕见骨病患者，如先天性脊柱侧弯、骨发育不良等。截止 2020 年末，瓷娃娃中心筹集善款总额 2000 多万元，提供医疗康复救助 1300 余人次，服务覆盖 3000 多个各类罕见病、残障家庭。对于绝大多数罕见病患者而言，疾病可能致残并将伴随终生，同时给家庭带来极大的负担。许多罕见病患者在疾病诊治和康复的过程中存在很多困难，在求学、就业时遇到很多障碍。患者组织的成立可以使他们相互交流、互相鼓励；