硬脑膜动静脉瘘的治疗进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 22 日 作者简介：高亚强（1995），男，汉族，湖北襄阳人，研究生在读，宜昌市中心人民医院，住院医师，研究方向为神经外科方向。-35-硬脑膜动静脉瘘的治疗进展 高亚强 胡火军（通讯作者）三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院神经外科，湖北 宜昌 443003 摘要：摘要：硬脑膜动静脉瘘(DAVF)约占所有颅内血管畸型 10%。虽然它们可能是良性病变，但逆行静脉引流和皮质静脉回流的存在使这些病变的自然病程具有侵袭性，具有出血、神经损伤和死亡的高风险。DAVF 治疗方式包括血管内栓塞治疗、立体定向放射外科手术和开颅手术等，但血管内治疗通常是 DAVF 的一线治疗。经动脉和经静脉方法均用于治疗 DAVF。治疗方法的选择取决于 DAVF 的血管结构、位置、静脉血流方向。关键词：关键词：硬脑膜动静脉瘘；血管内栓塞；诊断 中图分类号：中图分类号：R743.4 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘（Dural arteriovenous fistulas，DAVF）是一种较为罕见的颅脑血管畸形，正常人体内从动脉到静脉之间会存在毛细血管这样的结构，动静脉瘘简单来说就是动静脉之间出现短路，动脉血直接流入静脉，从而形成动静脉瘘。DAVF 是发生在硬脑膜及其附属结构上的脑动静脉之间的直接交通，占颅内动静脉畸形的 10%15%1，通常多发生于50-60 岁的男性患者2。有文献报道，在成年人中，平均每年 100 万人中会有 2.9 名患者诊断为 DAVF3。DAVF根据不同位置大致可分为：横窦-乙状窦 DAVF、海绵窦DAVF、小脑幕 DAVF、前颅底 DAVF 等多种类型4。1、分型及发病机制 DAVF 按静脉引流方向分型（Cognard 分型）分为5：I 型，顺行流入硬脑膜静脉窦；IIa 型，硬脑膜静脉窦逆流；IIb 型，顺行流入硬脑膜静脉窦+皮层静脉返流；IIa+b 型，硬脑膜静脉窦出现逆流+皮层静脉返流；III型，仅有皮层静脉返流，无静脉扩张；IV 型，皮层静脉返流，伴静脉扩张；V 型，引流入髓周静脉。DAVF发病机制和病因复杂，目前有先天性和后天性两种学说。先天性学说是指硬脑膜的血管发育异常导致血管畸形。但国内外研究表明DAVF病因偏向于后天性学说，主要与颅脑外伤、炎症、手术、感染、肿瘤、静脉窦血栓形成、体内雌激素水平以及血液高凝状态等因素有关，其中以静脉窦血栓形成和慢性静脉高压最为密切6。一方面，硬脑膜缺血可以使瘘管周围聚集高浓度的血管内皮生长因子，进而血管再生、毛细血管改型，导致 DAVF 的形成。另一方面，局部硬膜静脉压力增高使硬膜微血管紊乱，静脉、毛细血管内压力增高和扩张，最终也可导致 DAVF 的形成。DAVF 的瘘口位置一般分以下几种：硬脑膜的静脉窦壁上；邻近静脉窦的硬脑膜上，经过一段很短的硬脑膜静脉引流入静脉窦内；远离静脉窦，硬脑膜静脉在硬脑膜上行走较长的距离后引流入静脉窦内。2、影像学检查 诸多研究表明，DAVF 的影像学检查主要依靠颅脑CTA、MRA、DSA 等，其中脑血管造影目前是确诊 DAVF的“金标准”7。由于 DAVF 患者的一般 CT、MR 等检查无特异性，很难鉴别出，临床症状也不典型，无法提供特别有用的参考价值，所以极易导致漏诊。尽管如此，头部 CT、MR 可提示该颅内发生病变，有着重要辅助作用8,9。DSA 能够提供确切瘘的供血动脉、瘘口的大小及位置、引流静脉的数目及方向，为选择手术方式提供非常可靠的参考价值10。并且评估 DAVF 通常需要完整的 DSA，包括颈内动脉、颈外动脉和两个椎动脉。对较小动脉的超选择性评估也有助于阐明特定的动脉和瘘分流的位置。3、治疗方式 DAVF 治疗方式包括很多种，如保守治疗、开颅显微手术、血管内栓塞治疗及立体定向放射治疗等。3.1 血管内栓塞治疗 血管内栓塞治疗是大多数 DAVF 的首选治疗方法。血管内栓塞治疗DAVF主要是堵塞供血动脉和引流静脉近端为主，同时防止不良反应。瘘口和静脉连接部分中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-36-的不全堵塞可能导致血流动力突然发生改变，并可能恶化皮质静脉血流11。因此，在开始治疗之前，必须深入了解瘘口、供血动脉及引流静脉等成分。可以通过经动脉或经静脉方法接近瘘口连接。尽管在过去，可拆卸球囊、聚乙烯醇、丝线和微球被用于治疗脑动静脉畸形和 DAVF，但它们已被当前的栓塞剂广泛取代，包括 n-butyl-2-cyanoacrylate、Onyx、Squid、沉淀疏水注射液和可拆卸微线圈12。栓塞的方法包括经导 管 动 脉 栓 塞 术(Transcatheter arterial embolization,TAE)、经 导 管 静 脉 栓 塞 术(Transcatheter venous embolization,TVE)和两者联合入路，可依据 DAVF 病变位置、供血动脉粗细和引流静脉等综合考虑来选择合适的手术入路。经动脉途径栓塞治疗是目前DAVF介入治疗最常用的方法。经动脉入路最好选择在全麻下操作，这样可以减少患者的运动，避免患者术中随意动作导致不良后果。在手术过程中，患者使用肝素抗凝。肝素化盐水冲洗还用于预防导管相关的血栓形成和栓塞事件13。在经此途径栓塞时需注意颅内和外血管之间的“危险吻合”，避免栓塞胶返流至颈内动脉或椎动脉分支栓塞14。国内有文献报道了 17 例经动脉入路 Onyx 胶栓塞治疗的 DAVF 患者，术后随访，患者均恢复良好，未见复发15。对于引流静脉存在狭窄、弯曲，或者经静脉途径栓塞治疗困难者，动脉栓塞是有效、安全且具有可行性的方法。当 TVE 困难或 DAVF 仅涉及海绵窦区单侧硬脑膜动静脉瘘时，其尺寸有限，可以尝试 TAE。如果微导管尖端能够以理想的位置到达瘘口，则 TAE 是安全有效的。脑膜中动脉和副脑膜动脉提供了闭塞海绵窦硬脑膜动静脉瘘的黄金路线16。经静脉途径可通过股静脉髂外静脉髂总静脉下腔静脉上腔静脉-颈内静脉-脑静脉窦。海绵窦硬脑膜动静脉瘘（Cavernous sinus dural arteriovenous fistula,CS-DAVF）的供血来自丰富的颈外动脉和/或颈内动脉分支，其中脑膜中动脉、脑膜副动脉和咽升动脉是临床上最重要的分支17；海绵窦区硬脑膜动静脉瘘大多通过眼上静脉引流，88%的 CS-DAVF 患者会出现这种情况，而岩下窦引流的发生率仅为 42%，皮质静脉引流的发生率为 34%18。TVE 可以有效地治疗海绵窦区的 DAVF，治愈率较高，并发症和复发率低19,20。在国内某研究组通过 TAE 治疗海绵窦 DAVF，治愈率为 94.7%，其中 1 名患者治疗失败后，又经岩下窦静脉栓塞治疗成功21。2021 年显示 1 例通过 TVE 成功治愈小脑幕 DAVF 合并脊髓损伤的病例报告22。宁夏某医院近些年也通过 TVE 治疗海绵窦区 DAVF，预后均恢复良好，无死亡或预后不良情况23。有关经静脉途径的术后并发症如下，海绵窦和前髁汇合处过度的经静脉弹簧圈填塞分别导致 III、IV、V 脑神经麻痹和 XII 神经麻痹。有时，迟发性眼麻痹会发生并且永远无法恢复24。正常的颅内静脉有时以顺流入受累的静脉窦。静脉窦经填塞后，阻塞正常的静脉引流，就会发生静脉梗塞。窦型 DAVF 中的皮质静脉引流或逆行软脑膜引流有时见于 Borden II 型或 III 型以及 Cognard IIb 型。如果填塞不完整，这些病变的经静脉窦填塞会产生严重的并发症，即由于过多的残留引流至皮质静脉而导致静脉出血。首先必须消灭危险的小引流静脉，如钩静脉、岩静脉和脑干桥静脉25。对于临床上供血动脉弥散、瘘口分布广泛的 DAVF，或者 TAE 治疗失败的患者，可使用动静脉联合入路，提高栓塞率和治愈率26,27。3.2 立体定向放射治疗 立体定向放射治疗(Stereotactic radiosurgery,SRS)以其单次聚焦照射精度高、剂量急剧下降为特点，于 1968 年首次应用于临床，至今已用于治疗全球超过 100 万患者28。内皮细胞损伤和血栓形成被认为是辐射导致 DAVF 闭塞的主要机制。与用于治疗脑血管畸形一样，DAVF 的闭塞可能需要数月时间，并且在此潜伏期内仍然存在出血的风险29,30,31。因此，低风险 DAVF（Cognard 1 级）可能是 SRS 的良好候选者32。他们在潜伏期内通过放射外科手术显示出更高的闭塞率而没有出血。当血管内治疗和手术失败时，它也可以作为辅助治疗。当血管内或手术方法太危险或失败时，SRS 可用于高级别 DAVF 保留原生上标：33。据报道，经 SRS 治疗后，50%93%的 DAVF 完全闭塞34。据报道，SRS 后 DAVF 关闭的平均潜伏期为23 个月35。在对 DAVF 进行 SRS 后，据报道年再出血率高达 2.6%，但这将取决于开始的瘘口等级36。对于随访，建议每年进行一次 MRI，并且必须进行血管造影以准确诊断完全性 DAVF 闭塞。并发症包括颅神经麻痹、脑水肿、潜伏期出血和放射效应37,38。3.3 开颅手术 虽然血管内技术通常被认为是治疗DAVF的一线疗中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-37-法，但手术仍然是一种有效且安全的替代选择。对于横乙状窦的 DAVF，手术包括通过隔离和凝固硬脑膜动脉供血管和动脉化皮质静脉，广泛暴露和骨架化所涉及的窦。如果受影响的窦没有功能并且不参与正常大脑的静脉引流，则可以将其完全切除39。开颅手术创伤大、易出血、颅内感染风险，提高了死亡率，多适用于 DAVF 瘘口病变远离静脉窦或者接近脑表面的位置，可减少出血或死亡风险40。4、结论 总之，血管内治疗目前是 DAVF 的一线治疗。在选择治疗方式之前，需要全面了解瘘口的血管结构，这涉及识别供血动脉、静脉引流通路和静脉血流方向。血管内方法根据瘘口的位置和解剖结构从动脉、静脉或联合途径进行。经动脉栓塞的目标是堵塞瘘口、供血动脉远端和近端静脉至流出物，以确保完全栓塞；因此，将微导管放置在适当的尖端位置后再进行打胶。理论上，仅通过最有希望的供血动脉进行 TAE 一次注射即可消除 DAVF 充盈。特别是，使用 Onyx 胶可以实现更好的控制和更准确的注射，大大提高了 DAVF 的栓塞率。所以，硬脑膜动静脉瘘首选经动脉栓塞治疗。经静脉栓塞过程中，颅内静脉血管弹性较弱，管壁较薄，张力小，易发生血管破裂导致颅内出血，严重可危及生命，风险较大。另外，TVE 还可出现颅内静脉堵塞导致神经功能损害。一般来说，DAVF 供血动脉较细、较长时，微导管难以到达瘘口，可以选择 TVE 治疗效果较好。如发生在海绵窦区的 DAVF，较推荐经静脉栓塞。若遇到 TAE 及 TVE 治疗均困难时，可选用两者联合治疗。放射治疗愈合时间较长，伴有出血风险。放射治疗易诱发肿瘤发生，大多数此类病变是恶性神经胶质瘤。故放射治疗剂量通常会减少，这反过来又会降低闭塞率，并最终可能导致更高的出血率。简而言之，平衡治疗效果和风险很重要。目前放射治疗 DAVF 尚未达成共识，了解其相关影响因素将是完善适当的病例选择和放射治疗计划以及针对个体患者制定治疗策略的重要的第一步。另外，放射治疗作为单独治疗的结果仍有待充分阐明。由于潜伏期的出血风险不容忽视，当血管内栓塞和直接手术不可行或失败时，或者对于有严重医疗合并症的患者，放射治疗通常被认为是一种替代方法。所以放射治疗一般用于血管内栓塞术后，通常保留为治疗 DAVF 的最后补救选择。开颅手术多适用于DAVF瘘口病变远离静脉窦或者接近脑表面的位置以减少出血、感染或死亡风险。并且需要进行后续血管造影以确认DAVF的长期闭塞和治疗的持久性。参考文献 1Koch MJ,Stapleton CJ,Guniganti R,et al.Outcome Following Hemorrhage From Cranial Dural Arteriovenous Fistulae:Analysis of the Multicenter International CONDOR RegistryJ.Stroke,2021,52(10):e610-e613.2Satomi J,van Dijk JM,Terbrugge KG,et al.Benign cranial dural arteriovenous fistulas:outcome of conservative management based on the natural history of the lesionJ.J Neurosurg,2002,97(4):767-770.3Satomi J,Satoh K.Epidemiology and etiology of dural arteriovenous fistula J.Brain Nerve,2008,60(8):883-886.4Reynolds MR,Lanzino G,Zipfel GJ.Intracranial Dural Arteriovenous FistulaeJ.Stroke,2017,48(5):1424-1431.5Baharvahdat H,Ooi YC,Kim WJ,et al.Updates in the management of cranial dural arteriovenous fistulaJ.Stroke Vasc Neurol,2019,5(1):50-58.6 Hirata E,Higashi T,Iwamuro Y,et al.Angioplasty and stent deployment in acute sinus thrombosis following endovascular treatment of dural arteriovenous fistulaeJ.J Clin 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