胸骨后甲状腺肿接受颈部入路切除手术的效果分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2024 年 01 月 23 日 作者简介：汤少兵（1976），男，汉族，大专，湖北黄冈人，主治医师，研究方向为普外科专业。-36-胸骨后甲状腺肿接受颈部入路切除手术的效果分析 汤少兵 张 强 浠水县中医院外一科，湖北 黄冈 438200 摘要：摘要：目的 总结胸骨后甲状腺肿接受颈部入路切除手术的治疗经验，并就其临床疗效进行评价。方法 于 2022年 3 月至 2023 年 3 月期间抽取 64 例胸骨后甲状腺肿患者作为研究对象，均接受颈部入路切除手术。分析手术治疗的具体情况和效果。结果 术前对患者的一般资料进行详细评估，结合评估结果，64 例患者中，最终有 33 例患者行双侧甲状腺全切手术、18 例患者接单侧甲状腺全切并对侧甲状腺次全切或部分全切、9 例患者行单侧腺叶切除、4 例患者行甲状腺部分切除。术后有 7 例（10.93%）患者发生并发症，经过后续治疗好转，未影响手术效果。结论 胸骨后甲状腺肿患者接受颈部入路切除手术需要为患者做好术前评估，确定最佳手术方案，保证治疗安全性。关键词：关键词：甲状腺切除手术；甲状腺肿；治疗效果 中图分类号：中图分类号：R653 胸骨后甲状腺肿最早被认为肿块下缘低于胸廓入口位置，临床经验表明，在甲状腺切除手术中，胸骨后甲状腺肿所占比例在 1%-20%左右1-4。甲状腺附近的骨性结构比较特殊，胸骨后的肿块可能会对附近的气管、食管、喉返神经等造成巨大的压迫，对其功能形成损伤，引发相应疾病。目前，手术是临床治疗胸骨后甲状腺肿效果最为直接确切的方法，按照入路方法的不同可以分为颈部入路、胸部颈部联合入路等手术方法5-6。文中就胸骨后甲状腺骨折患者接受颈部入路的临床效果进行评估，详情可见下文。1 资料与方法 1.1 一般资料 入选对象共 64 例，均来源于 2022 年 3 月至 2023年 3 月。其中包括男性患者 27 例、女性患者 37 例；年龄最小者 27 岁，最高者 82 岁，中位取（60.14.5）岁；16 例患者由于肿块压迫出现了呼吸急促、呼吸困难、声音嘶哑等症状、28 例患者存在颈部肿块、另外20 例患者并未出现明显的症状。入选患者均符合影响诊断标准，甲状腺超过 50%以上位于胸骨后，均为甲状腺肿块。患者均签署了知情同意书，了解本次手术治疗的目的和意义。研究经过我院伦理委员会签字批准。1.2 方法 1.2.1 实验室检查及影像分析 术前需要对患者的病情状况进行详细的评估，检查患者的甲状腺功能情况，为其进行颈部超声检查和颈胸部 X 线检查。评估结果发现有 3 名患者存在甲状腺功能亢进，为患者进行对症治疗。CT 检查，明确患者甲状腺位于胸骨后的体积、具体位置、密度、与周围血管、气管的关系。参照 Ranodolph 分型将患者的胸骨后甲状腺肿分为四个类型7：在前纵膈位置为 I型；在后纵膈且单侧延伸未超过对侧，为 IIA 型；后纵膈且向对侧延伸则为 IIB 型；不和甲状腺相连，孤立性纵膈甲状腺肿，为 III 型。根据 CT 扫描，将甲状腺肿区分为三级8：最低边缘在胸骨入口和主动脉弓凸面之间，为 1 级；最低缘位于主动脉弓凸面和凹面，为 2 级；最低缘在主动脉弓凸面以下，为 3 级。1.2.2 手术方法 取仰卧位，实施全身麻醉，做好开胸准备。在颈部低位做一个弧形的手术切口，必要时，离断颈前带状肌群；气管前离短峡部；充分游离甲状腺合气管前方的间隙；离断患侧腺叶上极；游离甲状腺外侧和相关血管。确保甲状腺肿在颈部完全游离，逐渐切除肿块。根据患者的实际情况为患者选择相应的切除方法。取患者的切除样本，冷冻切片，便于进行病理学检查。术后设置引流导管，护理人员需要密切关注患者声音、声带的变化，监测 PTH 变化、血钙变化。2 结果 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-37-2.1 影像学和病理学结果 病理学检查结果显示 64 例患者中有 10 例患者为甲状腺恶性肿瘤，所占比例为 15.63%，甲状腺乳头状癌 7 例，所占比例为 10.93%，甲状腺滤泡状癌 3 例，所占比例为 4.69%；非典型腺瘤 2 例，所占比例为 3.12%；结节性甲状腺肿患者 52 例，所占比例为 81.25%。CT分级（具体表现图 1）显示：32 例为 1 级，20 例为 2级，12 例为 3 级；Randolph 分型结果显示：37 例为 I型、19 例为 IIA 型、5 例为 IIB 型、3 例为 III 型。具体数据参考表 1。表 1 患者术前评估分析（64，%）项目%Randolph 分型 I 37（57.81）IIA 19（29.69）IIB 5（7.81）III 3（4.69）CT 1 级 32（50.0）2 级 20（31.25）3 级 12（18.75）侧别 左侧 35（54.69）右侧 25（39.06）双侧 4（6.25）甲状腺手术手术史 有 7（10.94）无 57（89.06）病理检查结果 恶性肿瘤 10（15.63）良性 54（84.37）图 A，为 I 型，2 级患者表现；图 B 和图 C，为 IIA 型，1 级患者的表现；图 D 和图 F，为 IIB,3 级患者的表现；图 F，III 型患者的表现。图 1 胸骨后甲状腺肿患者的 CT 影响 2.2 手术方式和术后并发症 33 例患者行双侧甲状腺全切手术、18 例患者接单侧甲状腺全切并对侧甲状腺次全切或部分全切、9 例患者行单侧腺叶切除、4 例患者行甲状腺部分切除。可见图 2。术后并发症，有 7 例（10.93%）患者发生并发症，其中有 6 例患者表现为低钙抽搐，所占比例为 71.87%，有 1 例患者术后声音嘶哑，所占比例为 1.56%。本次治疗手术结束后，并未有患者发生术后出血症状，未见死亡病例。手术结束后，良性病变患者接受甲状腺素片治疗，分化型甲状腺癌患者使用 TSH 抑制治疗。图 A，患者的肿块在左侧位置，2 级；图 B，肿块向后纵膈延伸；图 C，切除后的手术野；图 D，切除的甲状腺肿。图 2 左侧后纵膈胸骨后甲状腺肿颈部入路 3 讨论 胸骨后甲状腺肿在临床中分为原发性和继发性两种类型，继发性的发病率较高9。胸骨后甲状腺肿生长缓慢，诊断患者的年龄一般在 50-60 岁左右，女性的发病率高于男性。经验表明，有 40%左右的患者可能不会出现症状，很难及时的检查和诊断。其余患者主要表现为呼吸困难、声音嘶哑、吞咽功能不适。少部分患者，可能会发生上腔静脉综合征、乳糜胸。本次治疗的患者中，也有患者术前声音嘶哑，手术结束之后，这种症状得以恢复。另外，单侧纵膈内延伸胸骨后甲状腺肿的发生率高于双侧发病。在本次研究中，入选患者共 64 例，与已知的胸骨后甲状腺肿患者流行病学特点一致10。继发性甲状腺肿发病时由于吞咽、胸腔内负压、重力因素的影响，导致甲状腺肿经胸廓入口向纵膈内下降11。甲状腺上下存在动脉，能够供血，这也是颈部入路切除手术实施的基础性条件。在手术之前，需要对患者的情况进行评估和分析，但是针对是否需要胸部入路，一般依靠临床医生的经验做出判断。胸骨后甲状腺肿巨大，与周围组织粘连的比较紧密，存在中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-38-较大的恶性肿瘤可能性，以及再次接受甲状腺手术的患者，均需要在术前做好开胸准备5,12-15。临床资料认为，胸部入路的主要依据是 CT 表现特征如 70%的肿块位于胸骨后和肿块下缘超过主动脉弓或气管隆突16-17。如果患者的术前检查结果显示恶性结节，或者是肿块位置在后纵膈以及存在恶性甲状腺肿的情况下，接受胸部入路手术的几率比较大。如果患者之前曾经接受过胸骨后甲状腺肿手术，且术后有疤痕和粘连的情况，周围重要组织发生形态变化或者或者是病变，最好接受胸部切除手术19。也有文献报道指出，根据术前 CT检查结果，分析患者肿块的密度情况，能够帮助确定是否需要接受胸部入路手术，一般肿块密度高的患者，胸部入路手术的可能性更大。通过本次研究结果，发现，包膜完整，并且肿块和周围组织的边界十分清晰，这种情况更加适合接受颈部入路手术，与患者是否是恶性肿瘤并没有很大的联系，在本组中，共有恶性肿瘤患者 10 例，其中有 3例患者的符合包膜完整、组织边界清晰的特点，接受颈部入路手术同样取得了良好的治疗效果。后纵膈甲状腺肿患者容易向前方压迫气管推压大血管，这就导致颈部入路手术难度较大，操作更加困难。对于颈部入路患者而言，手术成功的关键包括：手术野暴露充分、解剖层次钝性分离、牵引合理、血管及周围组织处理良好20。4 结语 综上所述，对于胸骨后甲状腺肿患者而言，手术前需要对患者的临床资料和影像学表现进行详细的评估，分析患者是否符合颈部入路手术的条件，以保证手术治疗的可行性和安全性。参考文献 1Kunal M.Patel,Chase C.Parsons.Forgotten goiter:Diagnosis and management.A case report and literature reviewJ.International Journal of Surgery Case Reports,2016(9).2 倪春 明,闵 志钧,奚斌 等.颈 部入 路治 疗胸骨 后 良性 甲状 腺肿 瘤的手 术 体会 J.外 科理 论与 实践,2009,14(04):393-395.3岳喜成,张珂.经颈部低领状切口切除胸骨后甲状腺肿 45 例J.解剖与临床,2010,15(05):348-350.4Pata Giacomo,Casella Claudio,Benvenuti Mauro,Crea Nicola,Di Betta Ernesto,Salerni Bruno.Ad hoc sternal-split safely replaces full sternotomy for thyroidectomy requiring thoracic access.J.American Surgeon,2010,76(11).5 罗 智 辉,张 凯.颈 部 低 领 状 切 口 手 术 治 疗 胸 骨 后 甲 状 腺 肿 的 临 床 分 析 J.首 都 食 品 与 医药,2015,21(22):42-43.6朱信强,张明,丁闯等.双侧巨大甲状腺肿物切除中颈前肌群胸骨端离断入路的应用体会J.中国综合临床,2013,29(08):849-850.7苏磊,桑剑锋,姚永忠等.经颈入路良性胸骨后甲状腺肿切除的手术技巧J.中国普外基础与临床杂志,2012,19(08):868-870.8连金山,王龙龙,刘婕等.巨大胸骨后甲状腺肿经颈入路手术切除的技巧J.世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2015,64(69):10-11.9 周 振 玉,姜 军.颈 部 切 口 联 合 部 分 锁 骨 切 除 入 路 治 疗 胸 骨 后 甲 状 腺 肿 J.中 国 临 床 研究,2013,26(02):137-138.10徐勇.胸骨后甲状腺肿的外科治疗及临床分析J.当代医学,2011,17(07):95.11袁增群.16 例胸骨后甲状腺肿的外科诊治J.中国中医药咨讯,2012,04(03):544.12张建军.胸骨后甲状腺肿的手术治疗 31 例J.中国社区医师(医学专业),2011,13(25):90-91.13饶利军,冯晓红,邹春雷等.12 例胸骨后甲状腺肿手术切除体会J.中国伤残医学,2011,19(02):40-41.14杨伟民.颈部入路治疗胸骨后良性甲状腺肿瘤手术的临床分析J.中国医药指南,2013,20(22):169-170.15Akasu Haruki,Shimizu Kazuo,Kitagawa Wataru,Ishii Ritsuko,Tanaka Shigeo.Evaluation of an 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-39-alternative,subclavicular approach to thyroidectomy.J.Medical Science Monitor,2002,8(11).16 王 涛,陈 可 峰,江 安 世 等.经 颈 入 路 上 纵 隔 甲 状 腺 肿 物 切 除 术 的 疗 效 J.中 外 医 学 研究,2013,31(34):114-114.17罗伟雄.36 例胸骨后甲状腺肿的外科手术治疗分析J.医药前沿,2012,25(30):198.18常海宏,曹农.经胸骨端入路离断颈前肌群翻转固定在双侧巨大甲状腺肿物手术中的优势分析J.中国医师进修杂志,2014,37(20):41-43.19阮剑,赵建国,何凡等.一例全乳晕入路全腔镜胸骨后甲状腺肿术后声嘶的经验总结J.国际外科学杂志,2017,44(2):122-123.20Stanisaw Cicho,Ryszard Anielski,Aleksander Konturek,Marcin Barczyski,Wojciech Cicho,Pawe Orlicki.Total Thyroidectomy in Multinodular Non-Neoplastic GoiterJ.Polish Journal of Surgery,2007,79(07):2.