系统性硬化症患者食管动力与临床特征的研究.pdf

论著(临床研究)系统性硬化症患者食管动力与临床特征的研究施赛男,鲍 云,王美峰,林 琳,姜柳琴 摘要 目的 探讨系统性硬化症(SSc)患者累及食管功能的临床特征及影响因素。方法 回顾性分析 2016 年 1 月至 2022 年 12 月南京医科大学第一附属医院胃肠动力中心接受 HREM 检查的 SSc 患者的临床资料。分析其食管动力特征、临床特征与食管动力的相关性。结果 29 例 SSc 患者中存在食管症状者 18 例,吞咽困难为最常见症状(44.8%)。食管体部动力障碍最多见,尤其是失蠕动及蠕动异常。反酸与食管体部无效蠕动百分比(APR)呈正相关(rs=0.497,P0.05)。消化道外受累系统数量与平均远端收缩积分(DCI)呈负相关,与 APR 呈正相关(rs=-0.466、0.408,P0.05)。血沉与上食管括约肌残余压及 DCI 呈负相关(P0.05),补体 C3、C4 含量与 APR 呈负相关(P0.05)。结论 SSc 患者易出现食管动力异常,伴有食管症状,且食管功能障碍可发生在无食管症状时。SSc 累及系统越多、病情越重、疾病活动更易伴有食管功能异常。关键词 系统性硬化症;食管症状;食管动力;高分辨率食管测压;系统累及 中图分类号 R593.25 文献标志码 A 文章编号 2097-2768(2024)01-0058-05 DOI 10.16571/ki.2097-2768.2024.01.010作者单位:210029 南京,南京医科大学第一附属医院消化内科(施赛男、鲍 云、王美峰、林 琳、姜柳琴)通信作者:姜柳琴,E-mail:jiangliuqin Study on esophageal motility and clinical characteristics in patients with systemic sclerosisSHI Sainan,BAO Yun,WANG Meifeng,LIN Lin,JIANG Liuqin(Department of Gastroenterology,The First Affiliated Hospital With Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,China)Abstract Objective To explore the clinical characteristics and influencing factors of esophageal function in patients with systemic sclerosis(SSc).Methods The clinical data of SSc patients who underwent high-resolution esophageal manometry(HREM)examination at the Gastrointestinal Motility Center of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from January 2016 to December 2022 were retrospectively analyzed.The correlation between its esophageal motility characteristics,clinical character-istics,and esophageal motility were analyzed.ResultsAmong 29 patients with SSc,18 patients had esophageal symptoms,and dysphagia was the most common symptom(13/29,44.8%).Esophageal body motility disorders were the most common,especially aperistalsis and abnormal peristalsis.Acid reflux was positively correlated with absent peristalsis rate(APR)of esophageal body(rs=0.497,P0.05).The number of involved systems outside the digestive tract was negatively correlated with the average distal contrac-tion integral(DCI),while positively correlated with APR(rs=-0.466 and 0.408,both P0.05).Erythrocyte sedimentation rate was negatively correlated with upper esophageal sphincter residual pressure and DCI(P0.05).Serum C3 and C4 levels were negatively correlated with APR(P0.05).ConclusionPatients with SSc are prone to abnormal esophageal motility and esophageal symp-toms,and esophageal dysfunction can occur in the absence of esophageal symptoms.The more systems SSc involves,the more severe the condition,and disease activity is more likely to be accompanied by esophageal dysfunction.Key words systemic sclerosis;esophageal symptoms;esophageal dynamics;high-resolution esophageal manometry;system involvement0 引 言 系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)也称为硬皮病(scleroderma),是一种以局限性或弥漫性85医学研究与战创伤救治2024 年1 月 第37 卷 第1 期 J Med Res Combat Trauma Care,Vol.37,No.1,January,2024皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病1-2。SSc作为罕见疾病,全球总流行率为 17.6/10 万人,总发病率为 1.4/10 万人3。然而其预后及发展过程具有极大的不确定性,存在潜在致命性,患者生活质量显著降低1。SSc 患者常见消化道受累,70%的 SSc 患者有食管受累4。高分辨率食管测压(high-resolution esophageal manometry,HREM)是一种固态测压方法,可采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据,反映从吞咽到吞咽后的食管活动5。既往国内外研究对于 SSc 患者食管受累主观症状与客观动力检测结果的相关性存在争议6-8。另外,目前关于 SSc 疾病严重程度及活动与否与食管功能相关性的研究较少。因此,本研究应用HREM 对 SSc 患者食管功能进行分析,并关注其SSc 消化道外系统受累及疾病活动情况,为早期识别诊断 SSc 患者食管受累情况提供临床依据。1 资料与方法1.1研究对象回顾性分析 2016 年 1 月至 2022年 12 月南京医科大学第一附属医院胃肠动力中心接受 HREM 检查的 SSc 患者的临床资料。纳入标准:符合 2013ACR/EULAR 关于 SSc 的分类标准9。均行 HREM 检查。排除标准:有上消化道手术史或胃镜结果提示上消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张等上消化道疾病;影响胃肠动力的全身性疾病(如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退及除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和(或)皮肌炎、干燥综合征以外的自身免疫性疾病)。最终共纳入 29 例 SSc 患者。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准(IRB:2022-SR-389),患者均签署知情同意书。1.2 研究方法 HREM:按照操作规范将测压导管放置到位,后予温开水嘱患者每次吞咽 5 mL,分 10次吞咽,记录高分辨食管测压参数,利用压力分析软件分析相关参数10。HERM 参数包括食管下括约肌压力(lower esophageal sphincter pressure,LESP)、综合松弛压(integrated relaxation pressure,IRP)、压力反转点(pressure inversion point,PIP)位置、食管上括约肌压力(upper esophageal sphincter pressure,UESP)、平均远端收缩积分(distal contractile inte-gral,DCI)、食团内部压力(intrabolus pressure,IBP)、无效蠕动百分比(absent peristalsis rate,APR)。根据食管功能障碍芝加哥分类(第 4 版)11,无效蠕动包括弱收缩(100 mmHgcmsDCI 450 mmHgcms)、蠕动失败(DCI 450 mmHgcms 且 20 mmHg等压线上的收缩波缺损长度 5 cm);失蠕动为100%蠕动失败(DCI100 mmHgcms)。SSc 分型:分为局限性皮肤型 SSc(皮肤硬化累及四肢近端及面颈部)、弥漫性皮肤型 SSc(出现四肢近端及躯干皮肤受累)、无皮肤硬化的 SSc、重叠综合征(硬皮病与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和/或皮肌炎同时出现)4 种亚型2。1.3 观察指标消化道症状包括吞咽困难、反酸、烧心、嗳气、恶心、餐后饱胀。SSc 的累及系统包括肌肉骨骼及内脏系统(心、肺、肾和消化道等器官)1。血 液 检 查 包 括 IgM、IgG、IgA、C3、C4、ESR12。1.4 研究分组 根据有无食管症状分组,有食管症状组包括有吞咽困难、反酸、烧心、嗳气一种或多种症状。1.5 统计学分析采用 SPSS 26.0 软件进行数据分析,计量资料呈正态分布时采用均数和标准差以(xs)表示,组间均值比较采用独立样本 t 检验或方差分析;呈偏态分布的计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)表示,组间比较采用 Mann-Whit-ney U 检验;计数资料以例数和百分数表示,组间比较采用 x2检验或 Fisher 确切概率法。两个正态分布连续性变量相关性分析采用 Pearson 相关分析,非正态分布连续性变量相关性分析、一个等级变量和一个连续性变量相关性分析用 Spearman 相关分析。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 基础资料29 例患者中男 5 例,女 24 例;年龄 51.0(44.5,55.0)岁;BMI(22.33.3)kg/m2;病程 120.0(30.0,192.0)月。29 例患者中局限性皮肤型 SSc11 例,弥漫性皮肤型 SSc12 例,重叠综合征6 例(重叠系统性红斑狼疮 3 例,重叠类风湿性关节炎 3 例)。2.2 消化道症状 29 例患者中存在食管症状者 18例,吞咽困难在 SSc 患者消化道症状中最常见(13/29,44.8%),其次为反酸(8/29,27.6%),其他包括烧心、嗳气、恶心、餐后饱胀等。2.3 消化道外系统累及情况 除消化道外,肌肉骨骼为 SSc 患者最常见累及系统(23/29,79.3%),其他依次为肺(8/29,27.6%)、心(5/29,17.2%)、肾(1/29,3.4%)。其中未累及其余系统 1 例,累及单一系统 8 例,2 个系统 11 例,3 个系统 9 例。2.4食管测压结果食管测压结果显示,UES95医学研究与战创伤救治2024 年1 月 第37 卷 第1 期 J Med Res Combat Trauma Care,Vol.37,No.1,January,2024压力、LES 压力、IRP、IBP 平均值或中位数均在正常范围内,中位 PIP 位置为 42.3(40.0,43.7)cm,体部功能中,中位 DCI 为 276.2(116.4,1587.8)mmHgcms,低于正常;无效蠕动百分比达 80.0(10.0,100.0)%,高于正常。29 例患者 2 例有食管裂孔疝。12 例患者 LES 静息压低于正常(13 mmHg);5例 UES 静息压低于正常(34 mmHg),9 例 UES 残余压高于正常(12 mmHg);15 例患者 DCI 低于正常(0.05),见表 1。表 1 SSc 患者疾病严重度、活动度参数与食管测压结果相关性分析Table 1 Correlation analysis of disease severity and activi-ty parameters and esophageal manometry results in SSc patients指标LES静息压IRPPIP 位置UES静息压UES残余压DCIIBPAPRSSc 亚型 rs值0.3450.1470.0320.108-0.1960.2250.1470.003 P 值0.0670.4480.8710.5780.3090.2280.4940.989消化道外累及数量 rs值-0.087-0.0260.264-0.0460.226-0.466-0.1120.408 P 值0.6660.8970.1840.8180.2570.0290.6180.035血沉 rs值-0.319-0.1520.3550.281-0.382-0.4680.0520.353 P 值0.0910.4310.0580.1400.0410.0210.8080.060C3 rs值0.0490.1850.0120.190-0.2440.2540.016-0.390 P 值0.8020.3360.9520.3220.2020.2310.9430.036C4 rs值0.1910.014-0.0010.033-0.0480.354-0.180-0.419 P 值0.3220.9410.9950.8670.8050.090.3990.024IgG rs值-0.268-0.100-0.1460.159-0.102-0.1210.1790.121 P 值0.1600.6060.4490.4110.5980.5740.4010.531IgA rs值-0.3530.0530.0230.074-0.1160.037-0.0330.004 P 值0.0610.7840.9040.7010.5480.8650.8780.983IgM rs值0.052-0.060-0.0820.0660.028-0.273-0.1540.307 P 值0.7880.7570.6730.7340.8860.1970.4730.105 SSc:系统性硬化症;LES:下食管括约肌;IRP:综合松弛压;PIP:压力反转点;UES:上食管括约肌;DCI:平均远端收缩积分;IBP:食团内部压力;APR:无效蠕动百分比;C:补体;Ig:免疫球蛋白2.6 消化道外累及系统与食管动力检测结果相关性 消化道外受累系统的数量与 DCI 呈负相关,而与食管体部 APR 呈正相关(P0.05),见表 1。2.7 炎症活动与食管动力检测结果相关性血沉与 UES 残余压及 DCI 呈负相关(P0.05),C3、C4含量与 APR 呈负相关(P0.05),见表 2。反酸与食管体部APR 呈正相关(P0.05),见表 3。表 2 两组间的食管测压结果比较Table 2Comparison of esophageal manometry results be-tween the two groups指标无食管症状组(n=11)有食管症状组(n=18)统计量值P 值LES 静息压(xs,mmHg)22.115.413.56.5t=1.7550.104IRP(xs,mmHg)5.75.45.33.6t=0.2100.835PIP 位置(xs,cm)43.74.241.52.0t=1.6330.127UES 静息压M(P25,P75),mmHg75.4(38.0,92.1)59.6(42.5,95.1)Z=-0.045 0.964UES 残余压(xs,mmHg)7.77.44.87.3t=1.0440.306DCIM(P25,P75),mmHgcms945.8(4.4,2152.5)231.0(120.1,416.3)Z=-0.820 0.412IBPM(P25,P75),mmHg2.0(0.0,14.0)0.0(0.0,3.6)Z=-1.521 0.128APRM(P25,P75),%20.0(0.0,10.0)95.0(40.0,100.0)Z=-1.544 0.123LES 静息压低n(%)4(36.4)8(44.4)-0.717UES 静息压低n(%)2(18.2)3(16.7)-1.000UES 残余压高n(%)5(45.4)4(22.2)-0.237DCI 低n(%)4(36.4)11(61.1)-0.264体部蠕动n(%)-0.334 正常蠕动4(36.4)2(11.1)失蠕动4(36.4)9(50.0)蠕动异常3(27.3)7(38.9)LES:下食管括约肌;IRP:综合松弛压;PIP:压力反转点;UES:上食管括约肌;DCI:平均远端收缩积分;IBP:食团内部压力;APR:无效蠕动百分比;LES 静息压低:13 mmHg;UES 静息压低:34 mmHg;UES 残余压高:12 mmHg;DCI 低:450 mmHgcms;失蠕动:100%无效蠕动;正常蠕动:100%蠕动收缩1 mmHg=0.133 kPa表 3 食管症状与食管动力检测各参数的相关性Table 3Correlation between esophageal symptoms and e-sophageal motility parameters指标LES静息压IRPPIP 位置UES静息压UES残余压DCIIBPAPR总体食管症状 rs值-0.238-0.008-0.251-0.008-0.161-0.171-0.3170.292 P 值0.2140.9650.1900.9650.4030.4250.1310.125吞咽困难 rs值-0.1410.124-0.311-0.017-0.157-0.066-0.0740.048 P 值0.4660.5210.1010.9320.4150.7580.7320.804反酸 rs值-0.148-0.0830.2350.0920.092-0.378-0.2340.497 P 值0.4450.6690.2190.6340.6340.0690.2710.006 LES:下食管括约肌;IRP:综合松弛压;PIP:压力反转点;UES:上食管括约肌;DCI:平均远端收缩积分;IBP:食团内部压力;APR:无效蠕动百分比3 讨 论 系统性硬化症是一种临床上以皮肤增厚和纤维06医学研究与战创伤救治2024 年1 月 第37 卷 第1 期 J Med Res Combat Trauma Care,Vol.37,No.1,January,2024化为特征的自身免疫病13。SSc 虽作为罕见病,但其致残率及死亡率极高,危害患者身心健康。消化道尤其是食管受累在 SSc 中并不少见。SSc 患者的食管功能障碍没有特异性的临床表现,可出现食物哽噎感、反酸、烧心、吞咽困难14,也可出现反流相关其他症状,如慢性咳嗽、声音嘶哑、咽炎、哮喘15。我们的研究发现 SSc 患者常伴有的食管症状有吞咽困难、反酸、烧心、嗳气,其中最常见的是吞咽困难,占比达 48%。研究发现 LES 压力降低、食管远端蠕动丧失、无效食管运动是 SSc 患者较为典型的食管动力异常16。我们的研究发现 SSc 患者较常出现食管体部失蠕动、异常蠕动、LES 压力降低,而相对较少的患者(20%)也可出现 UES 压力异常。胥魏等17的研究显示 80%以上 SSc 患者均出现了明显的食管体部蠕动障碍,而 LES、UES 压力异常发生率低。各中心 SSc 食管功能研究有一定异质性,而体部蠕动障碍均较常见。除消化道病变外,SSc 常常累及其他系统或脏器的病变1,肌肉骨骼受累发生较早,是 SSc 发病的重要来源18。我们的研究表明 SSc 患者最常累及肌肉骨骼系统,同时发现食管外受累系统数量越多,其 DCI 越小,而食管体部无效蠕动越多,提示 SSc 患者疾病严重程度越高,越容易伴有客观食管动力异常、并主要为食管体部蠕动功能障碍。临床上,我们也许能通过 SSc 患者除食管本身以外的其他系统受累严重程度来推测食管受损功能。既往关于 SSc 患者系统累及情况与食管动力的研究主要集中在肺功能的恶化与食管动力障碍的相关性19-20,目前尚未关注累及系统数量与食管测压结果及食管症状的相关性。本回顾性研究未系统评估 SSc 活动指数,既往研究表示血清低补体血症可能反映 SSc 疾病活动,血沉是一项用于评估自身免疫性疾病活动度的非特异性的炎症指标21-22。我们的研究发现血内 C3、C4 含量越低,食管体部无效蠕动比例越高;血沉与UES 残余压呈负相关,与 DCI 呈正相关。这些结果可能提示 SSc 患者炎症活动度越高,其食管功能尤其体部功能异常越重。既往尚无研究报道此方面的内容。有研究表明问卷调查食管症状程度可能替代客观食管测压数据反映 SSc 食管受累,严重的食管运动障碍与较高的胃肠道症状评分有关23-24。本研究表明有无总体食管症状组间食管动力检测结果比较无显著差异,且总体食管症状与食管动力结果无明显相关性,提示食管症状作为主观感受无法替代客观的食管测压结果评估 SSc 患者食管受累程度。这与先前的一些研究25-27一致,SSc 患者食管功能受累发生早,未出现食管症状者即存在食管功能受累,症状与食管功能无关联。本研究进一步分析发现反酸与食管体部无效蠕动百分比呈正相关。提示即使 SSc 患者没有食管症状,仍可能有食管动力障碍,对于出现反酸症状的 SSc 患者尤其需要关注其食管功能是否受损。本研究未进行客观的反流监测,无法进一步明确分析。本研究存在以下局限性:首先本研究缺乏健康受试者作为对照。其次,这是一项回顾性研究,且样本量较少,对患者病程信息及临床表现的资料可能缺乏准确性,未分析患病时长与食管症状及食管动力的相关性,需行更大样本量的前瞻性研究来进一步探索。综上所述,本研究结果显示 SSc 患者易出现食管动力异常,伴有食管症状,而且累及系统越多、病情越重、疾病活动更易伴有食管功能异常。无论SSc 患者是否有食管症状的主诉,均可出现食管动力异常,而出现反酸症状的患者食管功能障碍及反流情况可能较重。临床上关注 SSc 患者消化道外系统受累程度可能预测食管受累。【参考文献】1Denton CP,Khanna D.Systemic sclerosis J.Lancet,2017,390(10103):1685-1699.2 中华医学会风湿病学分会.系统性硬化病诊断及治疗指南 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