运用品管圈缩短早产儿完全经口喂养过渡时间.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 22 日 作者简介：耿洪维（1982），女，江苏徐州人，本科，副主任护师，研究方向为新生儿护理。-146-运用品管圈缩短早产儿完全经口喂养过渡时间 耿洪维 李 荔 黄 梅 刘奕君 魏 丹 张华珍 徐州市妇幼保健院 新生儿科，江苏 徐州 221000 摘要：摘要：目的 运用品管圈活动缩短早产儿完全经口喂养过渡时间。方法 成立品管圈小组，收集 2022 年 04 月 13日至 2022 年 05 月 12 日 25 例符合纳入标准的早产儿，统计早产儿经口喂养时间为 14.5d，通过流程分析、数据统计及原因解析，优化早产儿经口喂养流程，制定多模式协同口腔干预护理实施方案及胃肠功能协同护理干预实施方案，对 2022 年 10 月 10 日至 11 月 14 日 25 名符合纳入标准的早产儿进行对策实施，查检后早产儿的吸吮力改善，早产儿的胃肠功能改善，护理人员的经口喂养技能得到大幅提高。结果 CQI 成员对改进后的成效进行查检，早产儿（28w胎龄包括纠正胎龄34）完全经口喂养过渡时间平均值为 7.5d。结论 品管圈活动的开展，规范了早产儿安全有效的经口喂养流程，促进患儿康复，提高医护人员对早产儿经口喂养相关知识的掌握度，缩短了早产儿完全经口喂养时间。关键词：关键词：品管圈；早产儿；完全经口喂养；过渡时间 中图分类号：中图分类号：R473.72 随着二胎、三胎政策的放开，新生儿重症监护室（NICU）的建立和围产医学及新生儿急救技术的发展，早产儿抢救成功率与存活率明显提高1。但早产儿由于器官发育尚不成熟、吸吮吞咽呼吸协调能力相对较差2，经口喂养成为其面临的重大挑战。管饲虽能满足早产儿的营养需求，但喂养时间过长易引起口腔感觉运动发育不良3。另外，经口喂养延迟可能会增加不良神经发育的结局，延长住院时间，增加住院费用4。因此，尽快实现安全有效的完全经口喂养（FOF）成为临床亟需解决的问题，而 FOF 也是早产儿出院的结局指标之一5。国内外对住院早产儿完全经口喂养过渡时间无统一标准。章晓真等6报道，早期早产儿（34w）经口喂养平均过渡时间为 8.2d；张晓芳7报道，早期早产儿完全经口喂养平均过渡时间为（7.932.46)d。而我院新生儿科 2021 年收治的早产儿（34 周）完全经口喂养平均过渡时间为 14.5d，远低于文献报道水平。为促进早产儿的生长发育，全面提升我科的新生儿的护理能力，深化护理内涵，从 Q、C、D 三个方面进行分析，本次守护圈的主题为缩短早产儿完全经口喂养过渡时间。1 主题选定 1.1 维度 9 名圈员用 L 矩形阵给上级重视等四个维度打分，最终得到上级重视、重要性、迫切性和圈能力的权重分别为 24.2%、24%、18%、28%，选定主题为缩短早产儿完全经口喂养过渡时间。1.2 名词定义 完全经口喂养8：指所有奶量均经口摄 入，喂养过程中无明显血氧饱和度变化（血氧饱和度 90）或胃管已拔出，且 24H 内获得合适的体质量。过渡时间9：指开始经口喂养（早产儿开始自主吮奶且首次完成奶量5mL 到完全经口喂养之间的转换时间。1.3 纳入排除标准 纳入标准：32 周胎龄（包括纠正胎龄）10 天；家长知情同意；无母乳喂养禁忌证。排除标准：进行有创呼吸机治疗。患先天性疾病：严重唇腭裂、口腔肿瘤不能经口喂养者；先天性遗传性代谢病；青紫型先天性心脏病；先天性胃肠道畸形等。其他严重合并症：如支气管肺发育不良、坏死性小结 肠炎、严重神经系统疾病等；先天性消化道疾病及需外科手术治疗。1.4 主题背景 随着围产医学及新生儿急救技术的发展，早产儿中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-147-抢救成功率与存活率明显提高。但早产儿由于吸吮吞咽呼吸协调能力相对较差，经口喂养成为其面临的重大挑战。长时间的管饲易引起口腔感觉运动发育不良1,增加不良神经发育的结局，延长住院时间，增加住院费用2。因此，尽快实现安全有效的完全经口喂养（fulloralfeeding，FOF）成为临床亟需解决的问题，而 FOF 也是早产儿出院的结局指标之一3。2 活动计划拟定 活动时间为 2022 年 4 月11 月，其中 P 阶段所占时长为 25.6，D 阶段所占时长为 50.2，C 阶段所占时长为 17.1，A 阶段所占时长为 7.2。3 现况把握 3.1 与主题相关的工作流程图 图 1 改善前相关流程 使用早产儿经口喂养评估量表10，经口进奶能力评分小于 30 分者，使用胃管+经口混合方式喂养，在此过程中予以口腔干预，至完全经口喂养，我科口腔干预的方法单一，且缺乏统一的规范及规定，为本次改善的重点。3.2 数据收集 2022 年 04 月 15 日至 2022 年 05 月 12 日使用调查表调查，同时使用自制的“早产儿完全经口喂养过渡时间查检表”进行现场查检，本次调查共发放问卷25 份，回收 25 份。调查结果显示：（1）我科早产儿（28w 胎龄34）完全经口喂养平均过渡时间是 14.5d，早产儿（28w胎龄34）完全经口喂养过渡时间长（大于张晓芳等调查研究数据（7.932.46）d，章晓真等调查研究数据 8.2d）。（2）依据早产儿（28w胎龄包括纠正胎龄34）完全经口喂养平均过渡时间长的查检表及查检结果，根据二八定律，将早产儿（28w胎龄包括纠正胎龄34）完全经口喂养平均过渡时间长累计百分比为 73.2%，确定未进行喂养支持干预、主动呼吸、吞咽时奶从口角溢出、吸吮无节律、疲乏为本次质量改进重点。4 目标设定 4.1 目标 目标值=现况值-(现况值 x 改善重点 x 圈员能力）=14.5-(14.5x73%x64%）=7.7d。4.2 测量方法 早产儿完全经口喂养平均过渡时间=统计周期内早期早产儿完全经口喂养过渡总时间/统计周期内早期早产儿总人数。5 解析与真因验证 5.1 特性要因分析 2022 年 5 月 15 日至 5 月 31 日，CQI 圈员进行头脑风暴，总结早产儿（28w胎龄包括纠正胎龄34）完全经口喂养过渡时间长的原因如下：图 2 完全经口喂养过渡时间长的原因 5.2 要因选定 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-148-CQI 成员经过头脑风暴法分析出早产儿（28w胎龄包括纠正胎龄34）完全经口喂养过渡时间长的原因，并用评定法选出要因为：口腔干预措施单一、奶具选择不合适、缺乏口腔运动评估工具、胃肠功能不完善、未在患儿觉醒期进行、操作不规范、环境刺激、食奶体位不合适、胃管深度不合适。5.3 真因验证 对查出的 9 个要因，于 2022 年 05 月 21 日至 5月 31 日，对符合纳入标准的患儿，再次制定查检表进行查找真因，此次共发放查检表 25 份，收回 25 份，根据二八定律，此次早产儿（28w胎龄包括纠正胎龄34）完全经口喂养过渡时间长的真因为：口腔干预措施单一、胃肠功能发育不完善、医务人员操作不规范、缺乏口腔运动评估工具。6 对策拟定:见表 1 全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优 5 分、可 3分、差 1 分，圈员共 10 人，以 80/20 定律，120 分以上为实行对策，对有效对策群进行整合，提出以下对策：（1）多模式协同口腔干预护理实施方案，（2）胃肠功能协同护理干预实施方案，（3）成立经口喂养管理小组，进行规范培训及考核。7 对策实施与检讨 7.1 对策一：针对患儿口腔干预模式单一 7.1.1 成立早产儿经口喂养管理小组 成立早产儿经口喂养管理小组，由高年资护士任组长，对实施方案的实施进行技术指导及督查。7.1.2 制定多模式协同口腔干预护理实施方案并实施（1）使用评估表进行喂养评估，对早产儿耐受性予以多模式协同喂养护理评估；（2）双音刺激护理音乐疗法；（3）喂奶前半小时予以口腔按摩和口腔支持护理；（4）在胃管喂养的同时，给予非营养性吸吮；（5）当达到完全经口喂养（达到完全经口喂养的判定标准为每天经喂养奶量达 120ml/kg，且无需管饲喂养的时间达 48h）时，停止多模式口腔协同护理及训练。表 1 对策拟定 What Why How 决策 Who When 对策编号 问题 真因 对策方案 可行性 经济性 效益性 总分 判定 提案人 负责人 实施时间 早产儿经口喂养过渡时间长 患儿口腔干预模式单一 双音刺激音乐护理疗法 37 39 39 125 是 魏 丹 魏 丹 2022.610 对策群一 非营养性吸吮联合袋鼠式护理 40 43 40 123 是 耿洪维 耿洪维 2022.610 对策群一 模拟子宫环境下实施口腔运动 19 33 21 73 否 黄 梅 张华珍 口腔支持及口腔干预 40 40 40 120 是 李 荔 刘奕君 2022.610 对策群一 口腔护理 19 33 21 73 否 刘奕君 李娜 胃肠功能发育不完善 体位管理 37 42 45 123 是 耿洪维 耿洪维 2022.610 对策群二 袋鼠式护理 46 40 40 126 是 朱艳艳 朱艳艳 2022.610 对策群二 腹部按摩 44 43 40 127 是 耿洪维 耿洪维 2022.610 对策群二 排便管理 37 43 41 121 否 彭 燕 魏 丹 2022.610 对策群二 口腔免疫 40 40 40 120 是 李 娜 李 娜 2022.610 对策群二 操作不规范及缺乏相关标准 加大惩罚力度 29 29 23 81 否 刘奕君 刘奕君 制定奖惩细则 37 42 45 123 是 耿洪维 黄 梅 2022.710 对策群三 经口喂养标准化培训及考核 37 46 38 121 是 李 荔 李 荔 2022.610 对策群三 制定经口喂养评估工具 40 40 40 120 是 张华珍 张华珍 2022.610 对策群三 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-149-7.1.3 效果 多模式口腔干预护理使经口喂养并发症如呼吸节律紊乱、无吞咽等发生率大幅下降，早产儿欠缺的口腔吸吮能力能够得到较快的纠正，吸吮速率、进奶量大幅提高，吸吮速率由改善前 2.1ml/min 提高到5.7ml/min，吮奶量由改善前 31.6ml 提高到 57.3ml。7.2 对策二 针对胃肠功能发育不完善，制定胃肠功能协同护理干预实施方案。7.2.1 实施方案 经口喂养管理小组对胃肠功能协同护理干预实施方案的实施进行技术指导及督查。7.2.2 制定胃肠功能协同护理干预实施方案并实施（1）初乳口腔免疫疗法；（2）根据早产儿病情、个体情况和行为提示进行个体化的体位管理；（3）腹部按摩操；（4）人工刺激通便；（5）袋鼠式护理：家长自愿及家长与婴儿无禁忌的情况下开展，宝宝除包裹尿片外，应保持其他部位皮肤暴露，可戴帽子进行保暖。宝宝应放置在母亲两乳头中间位置，取“蛙形”姿势，与母亲胸贴胸的直立俯卧位，头偏向一侧。宝宝放置好后使用包被或大毛巾沿宝宝耳垂将宝宝包裹在母亲身上。指导母亲注意观察并调整宝宝颈部姿势，防止颈部过仰或屈曲，以免影响宝宝呼吸。7.2.3 制定早产儿胃肠功能观察表，观察记录早产儿的胃肠功能情况，评估胃肠改善情况：观察记录早产儿吐奶、胃储留、大小便排泄情况（量、色、性质）等。效果：早产儿喂养并发症较前减少，体重增长趋势较前改善，胃肠功能改善速率较前提高。7.3 对策三 针对操作不规范，缺乏相关规范，成立经口喂养管理小组进行标准化培训及考核。(1)成立早产儿经口喂养管理小组，制定小组的工作制度、准入标准、考核细则、质控标准及奖惩标准，激励科室护理人员积极参与。(2)制定口腔干预及胃肠功能干预实施方案及具体操作标准及考核标准，优化操作标准；(3)制定经口喂养管理学习计划，按照计划进行相关专业培训及考核，考核过关者，予以参加经口喂养小组相关护理；(4)定期组织临床问题讨论：对临床实践过程中遇到的问题，喂养管理小组及时查找原因及处理的理论依据，及时进行方案的调整。效果：护理人员的经口喂养技能得到大幅提高。8 效果确认 8.1 有形成果 通过前期的原因分析、制定整改措施并实施，于2022 年 10 月 10 日至 11 月 14 日，CQI 成员对改进后的成效进行查检，早产儿（28w 胎龄包括纠正胎龄34）完全经口喂养过渡时间平均值为 7.5d。同时，患儿的体重增长速率大幅提高，平均住院日与同期相比缩短了 2.3 天，2023 年 1-6 月持续监测，效果维持良好。修订了临床护理路径、评估量表，制定观察记录表，对早产儿的经口喂养观察有了依据。参加院内特色服务项目获得一等奖，发表相关护理论文 2 篇。8.2 无形成果 活动后圈员在品管手法运用、文献检索能力、团队凝聚力、沟通协调能力等方面均较活动前有一定提升。9 标准化 标准化早产儿经口喂养管理，修订的经口喂养能力评估表。10 检讨与改进 通过本次 QC 活动，小组成员分工协作、发挥各自特长，不仅增强了成员之间的协作意识和团队精神，而且提高了小组成员发现问题、分析问题和解决问题的能力，同时给 QC 小组成员成长积累了宝贵的经验，使大家参与热情越来越高，同时 QC 小组活动为项目还带来了一定的经济、社会与技术效益。针对本项目的实际特点，我项目 QC 小组准备下一步继续探索，将 QC方法运用到其他专业中去，开辟新思路，研究新成果。11 下期活动主题 提高护士自主线上学习依从性。参考文献 杨惠娟,于莹,刘凯波等.二胎政策放开对北京市早产儿发生率及结局的影响分析J.中国妇幼保中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-150-健,2017,32(01):10-12.山东省多中心极低出生体重儿预后评估协作组.极低 出生体重儿宫外生长发育迟缓危险因素的多中心研 究 J.中华儿科杂志,2020,58(8):653-660 CHU S,PROCASEY A,TRIPPS,et al.Quality improvement initiative to decrease time to full feed sand central line utilization among infants born less than or equal to 32 0/7weeks through compliance with standardized feeding guidelines J.J Perinatol,2019,39(8):1140-1148.4LAINWALA S,KOSAKOVA N,POWER K,et al.Delayed achievement of oral feedings is asociated with adverse neurode-velopmental outcomes at18 to 26 moths follow-up in preterm infantsJ.Am J Perinatol,2020,37(5):483-490.5彭文涛.早产儿经口喂养准备的临床研究D.中国协和医科大学,2010.6章晓真,钱笑蓉.早产儿经口喂养过渡时间的现状及影响因素分析J.护理学报,2017,24(16):49-51.7张晓芳.探析早产儿经口喂养过渡时间的现状及其影响因素J.临床护理杂志,2018,17(04):38-40.8胡家杰.基于 IDF 的早产儿经口奶瓶喂养方案构建与应用研究D.南京医科大学,2022.9叶柳清,彭嘉恒,陈少波.NICU 早产儿经口喂养过渡时间的影响因素J.基层医学论坛,2022,26(31):145-147.10 张 梅,冯 凤 群,吕 峻 峰 等.早 产 儿 准 备 经 口 喂 养 评 估 量 表 对 近 期 预 后 的 影 响 J.护 理 管 理 杂志,2020,20(02):108-111.