循证理念下对冠心病患者进行运动康复指导的研究进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：郭思彤(2005),女，汉族,河北衡水人,本科在读,天津中医药大学,学生,护理，本科在读；刘芃汐，通讯作者，讲师。-5-循证理念下对冠心病患者进行运动康复指导的研究进展 郭思彤2 李芝萱1 李 艳2 洪菲菲2 刘芃汐2（通讯作者）1.天津中医药大学中药学院，天津 300000 2.天津中医药大学护理学院，天津 300000 摘要：摘要：通过对中英文数据库中对循证下运动康复指南及实施应用相关文献的检索，阐述国内外依据循证理念对冠心病患者心脏康复提出运动指导方案的研究现状。目前慢性病的发展已成为全球性的挑战，国内外研究均表明慢性非传染性疾病对民众的危害日益趋增。“健康中国 2030”规划纲要在完善医疗卫生服务体系中提出，要推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。总结在循证理念指导下冠心病康复领域中运动康复训练的发展，从中医运动和西医运动两个方面指出运动康复的具体形式及其应用和效果。关键词：关键词：循证；冠心病；运动 中图分类号：中图分类号：R541 随着经济社会的不断发展，生活节奏逐渐加快，居民不健康的生活方式增加，我国患心血管疾病的人群数量增多，随着发病率的升高，病死率亦有所升高，其中冠心病人群数量的增多最为突出。而心脏康复作为冠心病的一个长期综合性项目，包括运动训练、医学评估、心脏危险因素改变、教育和咨询等多个方面，显得尤为重要1。心脏康复可以安全有效地降低心脏病恶化的危险性，减少对患者身体和心理的进一步伤害，降低猝死或再梗死的风险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉粥样硬化过程，提高患者的社会心理和职业状况1。因此要加强对心脏康复的重视程度以及对应用效果的重视。而康复运动作为心脏康复中最关键的内容，可以有效提高冠心病 PCI 术后患者的心肺功能、运动功能和生活质量，值得在临床中广泛推广使用2。在循证医学的影响下，循证理念应运而生，而循证理念是指针对尚未得到有效解决的临床护理问题，批判地将证据转化为临床实践的应用依据，从而依据患者的需求对临床护理采取干预措施的一种护理观念3。应用循证理念对冠心病患者进行运动康复指导，不仅能够从患者存在的具体问题出发，制定最适合患者的运动计划，还能够减少医患矛盾，基于最佳证据,促进患者了解并参与到临床决策中4。1 循证理念下运动康复的发展 继欧美在心脏康复领域的获益得到循证医学证据支持后，二十世纪90年代中国的康复运动也开始缓慢发展。2015 年，中华医学会心血管病学分会预防学组发表了 冠心病患者运动治疗中国专家共识5，共识中指出运动相关定义，包括有氧运动和无氧运动、耐力运动和抗阻运动等方面，共识中不但提出了不同程度的心血管疾病患者进行院内康复的不同频率，而且对离院后居家康复运动在经典运动程序下进行不同强度的康复运动进行了指导。有至少 3 篇文献对此篇共识进行解读。另一方面，中国学者瞄准较高龄冠心病患者，对其运动康复做出指导。2017-2018 年，中华医学会老年医学分会 75 岁以上稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识写作组分别在中华老年医学杂志和中国综合临床发表了75岁以上稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识6-7，该年龄段患者以运动康复为基石，结合多种康复手段，分别对低危、中危和高危患者进行运动处方。有一篇文章对此进行了解读。除此之外，中国还对慢性冠状动脉综合征患者进行了运动康复的指导，在2021 年，中国医师协会心血管内科医师分会发表了慢性冠状动脉综合征患者运动康复分级诊疗中国专家共识8，共识指出各级医疗机构运动康复实施原则，以及对于慢性冠状动脉综合征患者的独特康复技术和运动处方。2021 年，ESC发表了关于心血管疾病患者康复运动指南9。对比于2017 年欧洲提出的通过持续护理提高患者预后的实用指南10，这篇指南则更加具体的说明了运动康复指导方案。除西医方面有相关循证理念之外，中医、中西医结合方面专家也提出共识，在2019 年，中国中医药研究促中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-6-进会中西医结合心血管预防与康复专业委员会出版了稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识对稳定冠心病患者结合服用中医药做出运动处方11。2.运动康复指导方案 对于PCI术后患者，相关研究通过半结构性访谈，结合指南和随访术后患者，发现术后进行抗阻运动将使患者受益明显12，通过随机对照试验比较太极、八段锦等中医运动对 PCI 术后患者心脏康复的影响状态发现太极拳运动注重姿势、冥想和呼吸的协调，同时纠正身体姿势和动作，调整呼吸模式和保持头脑的静止。对于行经皮冠状动脉介入的患者，研究通过进行综合性心脏康复评估，在基础药物上进行运动、饮食的干预，以心肺运动试验指标为主要评价指标的实验发现改良八段锦疗效显著，患者应当精神专注，配合舒缓合适的呼吸方法进行八段锦运动13。除此之外，基于太极拳的心脏康复对冠心病患者疗效的Mate分析表明患者通过合理的腹式呼吸，速度慢且深的进行呼吸，有利于患者身体健康14。据 FITT 训练原则制定运动处方，可根据最大心率储备或储备摄氧量，RPE 量表评分，通过无氧阈法、峰值摄氧量百分数与自我感知劳累程度分级数相结合来确定适宜运动的最佳运动强度，还应注意频率，持续时间和运动种类。理想状态下，每周2-4天内的心脏康复辅以居家运动效果较佳15。其次，对于包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血等疾病的稳定冠心病患者，相关研究8表明在基本经典的运动程序基础下以有氧运动为核心,抗阻运动和柔韧性运动为补充将对患者康复有极大好处。要注意的是低危患者进行有氧运动的限制较少，可以进行踏板、划船机等较为激烈的活动，而中危患者应以主动运动为主，高危患者以被动运动为主。3 中医运动康复指导的应用及效果 中医运动传承了中国传统医学的优势，在心脏康复治疗中发挥着别样的作用。八段锦运动有八百多年历史，能够强身健体，使瘦者健壮，胖者减肥。在冠心病运动康复方面，八段锦运动起着不容忽视的作用。一方面它能够能够通过心率变异性和匹兹堡睡眠指数量表两方面进行评估，发现改良八段锦能够调节 PCI术后患者植物神经系统的张力和平衡性；另一方面，八段锦运动能够养人心性，降低血压、血糖、血脂14。除八段锦之外，太极拳运动对冠心病患者也有极大的好处。太极拳是集怡情养性、强身健体、技击对抗为一身的一门中医运动。它能够显著改善冠心病患者身心水平，提高耐力和心理积极性，增加 PCI 术后患者短时间内步行距离以及左室射血分数，并能使心率显著降低，极大的提高患者生活质量。在太极拳和八段锦运动的基础下，通过每天 2 次，每次 10min 的推拿疗法，按揉膝阳关、血海、曲泉等穴位能够有效地在康复运动后保护膝关节，或进行熏洗及中药热罨包疗法，可以充分地缓解关节性的疼痛16。研究表明14，除多见的八段锦运动和太极拳运动外，易筋经运动对冠心病患者也有很好地改善效果。一方面，通过观察峰值摄氧量和无氧阈的相关指标可以发现，易筋经可以提高无氧阈时的摄氧量、无氧阈时的通气量，从而改善冠心病患者的心肺功能。另一方面，易筋经可以通过减轻患者的抑郁、焦虑水平，改善冠心病稳定性心绞痛患者的某些冠心病危险因素。促进冠心病患者的心理方面和生理方面均有改善，提高冠心病患者的生活质量。4 西医运动康复指导的应用及效果 西医运动形式分为两种，包括有氧运动和抗阻运动,以有氧运动为主，包括快走、慢跑、跳绳、瑜伽，游泳等。恰当的运动有利于身体各项机能的恢复，有抗衰老和控制血糖的效果。除此之外，运动可以通过减缓心肌梗死的心室重构过程从而极大改善心功能。每天 1060min 的慢跑、快走、骑自行车、爬楼梯等活动，加以每周递进式增加 15min 有氧运动，可有效地提高身体功能储备，增强心肺耐力3。对于 PCI术后患者，从术后短期散步、扩胸抬腿等舒缓性运动到步行-快走交替进行再到术后一段时间后的踏板运动，进行递进式运动能够减小心脏负荷，避免运动过度而威胁心血管。相关研究表示，通过此种递进式运动，用 6min 步行距离来检测运动能力，能够发现运动能力的显著提升;同时以左室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)作为指标来判断心功能的恢复程度，发现患者心脏收缩能力增强17，患者的生活质量有显著提升。虽然康复运动以有氧运动为主，但是抗阻运动也是运动康复中不可缺少的一部分。抗阻运动包括静力训练和负重，如蹲马步，举哑铃等。这中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-7-些运动能够增强肌肉力量，提高骨骼肌耐力调节心情，预防骨质疏松，提高患者运动耐力18，此外抗阻运动相对于有氧运动而言对心脏负担小，有效降低了冠心病患者运动的潜在风险，对于促进提高冠心病患者运动能力有显著作用。弹力带抗阻运动是抗阻运动中的一部分，它可以减少内源性脂肪的合称和储存：一方面，弹力带抗阻运动可以促进脂肪组织分泌瘦素和肿瘤坏死因子；另一方面，弹力带抗阻运动能够促进脂肪的分解，进而能够改善PCI术后患者的运动能力19。5 小结 心脏康复运动不仅仅是简单的运动锻炼，应该在循证理念的基础上，结合其适应症和禁忌症等方面将康复运动规范化，组建专业的康复团队进行指导。心脏康复运动是一个综合性的长期项目，包括运动训练、医学评估、心脏危险因素改变、教育和咨询。本文对在循证理念基础下对冠心病患者进行运动康复指导的现状进行梳理总结，发现太极拳、八段锦和易筋经等中医运动和哑铃、弹力带抗阻运动等西医运动能够促进冠心病患者的心脏康复。为相关领域学者的研究提供当前的研究现状。参考文献 1Silverii MV,Pratesi A,Lucarelli G,Fattirolli F.Cardiac rehabilitation protocols in the elderly.Monaldi Arch Chest Dis.2020 Nov 20;90(4).doi:10.4081/monaldi.2020.1253.PMID:3323869 2余慧琳.心脏康复运动对冠心病合并糖尿病患者PCI术后心肺功能 运动功能和生活质量的影响J.心血管康复医学杂志,2023,32(05):456-459.3徐少君,徐旭,严钦等.循证护理模式用于下颌骨骨折患者术后护理的临床观察J.中华全科医学,2022,20(08):1434-1437,1445.4曾宪涛.再谈循证医学J.武警医学,2016,27(07):649-654.5中华医学会心血管病学分会预防学组,中国康复医学会心血管病专业委员会.冠心病患者运动治疗中国专家共识J.中华心血管病杂志,2015,43(7):575-588.6-中华医学会老年医学分会 75 岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识写作组.75 岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国家共识J.中华老年医学杂志,2017,36(6):599-607.7 中华医学会老年医学分会,75 岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识写作组.75 岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识J.中国综合临床,2018,34(2):97-104.8 慢 性 冠 状 动 脉 综 合 征 患 者 运 动 康 复 分 级 诊 疗 中 国 专 家 共 识 J.中 国 介 入 心 脏 病 学 杂志,2021,29(07):361-370.9Pelliccia A,Sharma S,Gati S,Bck M,Brjesson M,Caselli S,Collet JP,Corrado D,Drezner JA,Halle M,Hansen D,Heidbuchel H,Myers J,Niebauer J,Papadakis M,Piepoli MF,Prescott E,Roos-Hesselink JW,Stuart AG,Taylor RS,Thompson PD,Tiberi M,Vanhees L,Wilhelm M.2020 ESC Guidelines on Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease.Rev Esp Cardiol(Engl Ed).2021 Jun;74(6):545.English,Spanish.10Giuliano C,Parmenter BJ,Baker MK,Mitchell BL,Williams AD,Lyndon K,Mair T,Maiorana A,Smart NA,Levinger I.Cardiac Rehabilitation for Patients With Coronary Artery Disease:A Practical Guide to Enhance Patient Outcomes Through Continuity of Care.Clin Med Insights Cardiol.2017 Jun 12;11:1179546817710028.11稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识J.中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(03):321-329.12卢舒雨.冠心病 PCI 术后患者抗阻运动康复指导方案的构建及临床应用研究D.广西医科大学,2021.13石娜,王倩,陈静等.改良八段锦在经皮冠状动脉介入治疗后患者心脏康复中的临床疗效J.中国康复医学杂志,2021,36(02):210-213.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-8-14柯艺文.易筋经对慢性心力衰竭患者的临床疗效观察D.福建中医药大学,2021.15周明成,洪怡.美国心肺康复协会(AACVPR)心脏康复指南第六版关于科学运动与训练的更新要点J.实用心脑肺血管病杂志,2021,29(06):1-6.16 王 冠,张 存 泰.高 龄 稳 定 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