抗菌药物临床合理应用--医学课件.ppt

抗菌药物临床抗菌药物临床合理应用合理应用昌乐县人民医院昌乐县人民医院昌乐县人民医院昌乐县人民医院临床药学室临床药学室临床药学室临床药学室高胜梅高胜梅高胜梅高胜梅 1940194019401940年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩。争取得了辉煌战绩。争取得了辉煌战绩。争取得了辉煌战绩。抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，径逃避抗生素的作用而产生耐药，径逃避抗生素的作用而产生耐药，径逃避抗生素的作用而产生耐药，耐药导致病死率增耐药导致病死率增耐药导致病死率增耐药导致病死率增加和医疗资源浪费，加和医疗资源浪费，加和医疗资源浪费，加和医疗资源浪费，使医药界面临严重挑战。使医药界面临严重挑战。使医药界面临严重挑战。使医药界面临严重挑战。临床抗菌治疗现状临床抗菌治疗现状 细菌耐药性已成为全球关注的焦点细菌耐药性已成为全球关注的焦点在全球范围内，在全球范围内，在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发耐药已成为导致患者发耐药已成为导致患者发耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因。病及死亡的重要原因。病及死亡的重要原因。病及死亡的重要原因。EnterococcusEnterococcus faeciumfaecium(屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)ClosridiumClosridium difficiledifficile(难辨梭菌难辨梭菌难辨梭菌难辨梭菌)AcinetobacterAcinetobacter baumanniibaumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae(肠杆菌科细菌）肠杆菌科细菌）肠杆菌科细菌）肠杆菌科细菌）合理应用抗菌药物的三个要素合理应用抗菌药物的三个要素n临床微生物学n抗菌药物n机体生理病理免疫状态 怎样界定应用怎样界定应用“合理合理”？uu有适应证（细菌感染性疾病）；有适应证（细菌感染性疾病）；有适应证（细菌感染性疾病）；有适应证（细菌感染性疾病）；uu病原学依据和药敏结果；病原学依据和药敏结果；病原学依据和药敏结果；病原学依据和药敏结果；uu经验性治疗，流行病学资料、前人（书本、文献）的经验，经验性治疗，流行病学资料、前人（书本、文献）的经验，经验性治疗，流行病学资料、前人（书本、文献）的经验，经验性治疗，流行病学资料、前人（书本、文献）的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据；这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据；这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据；这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据；uu在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临床药在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临床药在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临床药在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临床药学的特点；学的特点；学的特点；学的特点；uu充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况；充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况；充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况；充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况；uu尽量避免不良反应；尽量避免不良反应；尽量避免不良反应；尽量避免不良反应；uu预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为主），方案合理，主），方案合理，主），方案合理，主），方案合理，有考核效果的客观指标；有考核效果的客观指标；有考核效果的客观指标；有考核效果的客观指标；uu治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因。失败要寻找原因。失败要寻找原因。失败要寻找原因。抗菌药物合理应用的目的抗菌药物合理应用的目的uu 发挥抗菌药物应有的疗效uu 安全用药，减少和避免药物的不良反应 产生，特别是毒性作用的产生uu 减少抗菌药物耐药株及耐药性的产生-内酰胺类内酰胺类-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类天然青霉素天然青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代碳青霉烯类碳青霉烯类单环类单环类头霉素类头霉素类 -内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂作用机制作用机制作用机制作用机制：通过：通过：通过：通过干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。而产生抗菌作用。而产生抗菌作用。而产生抗菌作用。青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类天然青霉素天然青霉素半含成耐酶青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素甲氧西林甲氧西林苯唑西林苯唑西林双氯西林双氯西林氯唑西林氯唑西林青霉素钠青霉素钠氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林阿洛西林阿洛西林羧苄西林羧苄西林磺苄西林磺苄西林青霉素类青霉素类抗菌药物抗菌药物G GG G假单孢菌假单孢菌厌氧菌厌氧菌青霉素青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素*广谱青霉素广谱青霉素*：对：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；抗假单孢菌活性：抗假单孢菌活性：哌拉西林哌拉西林 替卡西林替卡西林 羧苄西林羧苄西林The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代第二代第二代第三代第三代头孢噻吩头孢噻吩头孢唑啉头孢唑啉头孢拉定头孢拉定头孢硫脒头孢硫脒头孢噻啶头孢噻啶头孢罗齐头孢罗齐头孢呋辛头孢呋辛头孢孟多头孢孟多头孢尼西头孢尼西头孢替安头孢替安头孢雷特头孢雷特头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮头孢唑肟头孢唑肟头孢咪唑头孢咪唑第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗头孢菌素类头孢菌素类抗菌药物抗菌药物G GG G假单孢菌假单孢菌金葡菌金葡菌第一代第一代第二代第二代第三代第三代*第四代第四代氨曲南氨曲南*:限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：53非典型非典型-内酰胺类内酰胺类非典型非典型非典型非典型-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类单环类单环类头霉素类头霉素类-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类氨曲南氨曲南头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸替卡西林替卡西林/棒酸棒酸氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南头霉素n n常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦n n二代头孢特点抗厌氧菌二代头孢特点抗厌氧菌n n耐受耐受ESBLESBL碳青霉烯类碳青霉烯类 不能不能覆盖的微生物：覆盖的微生物：uu 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 （MRSAMRSA）uu 嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌uu 屎肠球菌屎肠球菌uu 军团菌军团菌uu 衣原体衣原体uu 肺炎支原体肺炎支原体The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52不合理医嘱不合理医嘱1n n手术名称：造瘘口回纳术手术名称：造瘘口回纳术手术名称：造瘘口回纳术手术名称：造瘘口回纳术n n病历号病历号病历号病历号:15060311:15060311n n医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：0.9%0.9%生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水100ml+100ml+头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁1g1g，q8hq8h联合甲硝唑注射液预防感染。联合甲硝唑注射液预防感染。联合甲硝唑注射液预防感染。联合甲硝唑注射液预防感染。n n存在问题：联合用药不适宜。存在问题：联合用药不适宜。存在问题：联合用药不适宜。存在问题：联合用药不适宜。医嘱分析医嘱分析1 1、根据、根据、根据、根据抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）年版）年版）年版）关于抗菌药物在围手术期预防应用关于抗菌药物在围手术期预防应用关于抗菌药物在围手术期预防应用关于抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择的品种选择的品种选择的品种选择n n结肠、直肠、阑尾手术属于结肠、直肠、阑尾手术属于结肠、直肠、阑尾手术属于结肠、直肠、阑尾手术属于II II、IIIIII类切口类切口类切口类切口n n可能的污染菌革兰阴性杆菌、厌氧菌（如脆可能的污染菌革兰阴性杆菌、厌氧菌（如脆可能的污染菌革兰阴性杆菌、厌氧菌（如脆可能的污染菌革兰阴性杆菌、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）弱拟杆菌）弱拟杆菌）弱拟杆菌）n n可选择的抗菌药物：第一、二代头孢菌素可选择的抗菌药物：第一、二代头孢菌素可选择的抗菌药物：第一、二代头孢菌素可选择的抗菌药物：第一、二代头孢菌素 甲甲甲甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松硝唑，或头霉素类，或头孢曲松硝唑，或头霉素类，或头孢曲松硝唑，或头霉素类，或头孢曲松 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑2 2、药品说明书、药品说明书、药品说明书、药品说明书不合理医嘱不合理医嘱2n n入院诊断：重症肺炎入院诊断：重症肺炎入院诊断：重症肺炎入院诊断：重症肺炎n n病历号病历号病历号病历号:15076367:15076367n n医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100ml+100ml+万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素1g1g，q12hq12h。n n存在问题：溶剂用量不适宜。存在问题：溶剂用量不适宜。存在问题：溶剂用量不适宜。存在问题：溶剂用量不适宜。医嘱分析医嘱分析n n根据万古霉素的药品说明书根据万古霉素的药品说明书根据万古霉素的药品说明书根据万古霉素的药品说明书n n用法用量：通常用盐酸万古霉素每日用法用量：通常用盐酸万古霉素每日用法用量：通常用盐酸万古霉素每日用法用量：通常用盐酸万古霉素每日2g2g，可，可，可，可为为为为6 6小时小时小时小时500mg500mg或每或每或每或每1212小时小时小时小时1g1g，每次静滴，每次静滴，每次静滴，每次静滴6060分钟以上。分钟以上。分钟以上。分钟以上。n n配置方法：配置方法：配置方法：配置方法：0.5g0.5g该药物以至少该药物以至少该药物以至少该药物以至少100ml100ml的生理的生理的生理的生理盐水或盐水或盐水或盐水或5%5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在葡萄糖注射液稀释，静滴时间在葡萄糖注射液稀释，静滴时间在葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60min60min以上。以上。以上。以上。不合理医嘱不合理医嘱3n n入院诊断：系统性红斑狼疮入院诊断：系统性红斑狼疮入院诊断：系统性红斑狼疮入院诊断：系统性红斑狼疮n n病历号病历号病历号病历号:15077456:15077456n n医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100ml+100ml+伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑0.2g0.2g，q12hq12h。n n存在问题：用药单次剂量不适宜。存在问题：用药单次剂量不适宜。存在问题：用药单次剂量不适宜。存在问题：用药单次剂量不适宜。医嘱分析：医嘱分析：静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注负荷剂量（适用于第一个负荷剂量（适用于第一个负荷剂量（适用于第一个负荷剂量（适用于第一个24h24h）每每每每12h12h给药给药给药给药1 1次，每次次，每次次，每次次，每次6mg/kg6mg/kg（适用于第（适用于第（适用于第（适用于第1 1个个个个24h24h）维持剂量（开始用药维持剂量（开始用药维持剂量（开始用药维持剂量（开始用药24h24h以以以以后）后）后）后）每日给药每日给药每日给药每日给药2 2次，每次，每次，每次，每4mg/kg4mg/kgn医嘱分析：医嘱分析：口服口服口服口服患者体重患者体重患者体重患者体重 40kg40kg患者体重患者体重患者体重患者体重 40kg40kg负荷剂量（适用负荷剂量（适用负荷剂量（适用负荷剂量（适用于第一个于第一个于第一个于第一个24h24h）每每每每12h12h给药给药给药给药1 1次，次，次，次，每次每次每次每次400mg400mg（适（适（适（适用于第用于第用于第用于第1 1个个个个24h24h）每每每每12h12h给药给药给药给药1 1次，次，次，次，每次每次每次每次400mg400mg（适（适（适（适用于第用于第用于第用于第1 1个个个个24h24h）维持剂量（开始维持剂量（开始维持剂量（开始维持剂量（开始用药用药用药用药24h24h以后）以后）以后）以后）每日给药每日给药每日给药每日给药2 2次，每次，每次，每次，每次次次次200mg200mg每日给药每日给药每日给药每日给药2 2次，每次，每次，每次，每次次次次100mg100mg1 Thank You！