河北医院评审管理办法.doc

河北省医院评审管理办法

第一章 总 则
第一条 为建立健全医院评审制度，进一步加强医院监管，促进医院加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，构建分级医疗管理和服务体系，充分发挥全省医疗服务体系整体功能,根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院评审暂行办法》，结合我省实际，制定本办法。
第二条 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准、医院评审标准和实施细则等，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
第三条 医院的级别由卫生计生行政部门按照权限依据区域医疗机构设置规划和医院的功能确定。
第四条 全省各级各类医院(中医院、中西医结合医院除外，下同)均应当遵照本办法参加评审。
第五条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第六条 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第七条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内，适时对医院进行的检查和抽查。
第八条 我省各级各类医院评审标准实施细则，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以国家各级各类医院评审标准为依据，结合我省实际制订，并及时调整、修订，报国家卫生计生委备案后公布实施。

第二章 评审组织与权限
第九条 省卫生计生委负责全省医院评审工作的组织领导和监督管理，成立医院评审领导小组，领导小组组长由卫生计生委主要负责同志兼任。
第十条 省卫生计生委负责全省三级医院评审工作的组织实施；各市（含定州、辛集市）卫生计生行政部门负责辖区内二级医院的评审工作。县级卫生计生行政部门负责辖区内一级医院的评审工作。
第十一条 省卫生计生委成立河北省医院评审委员会，在医院评审领导小组领导下，负责全省医院评审工作的组织管理、政策研究、标准制定和技术指导等工作；对三级医院评审结果进行审定并提出结论建议。省医院评审委员会主任委员由省卫生计生委主管领导兼任。
第十二条 河北省医院评审领导小组和委员会下设医院评审办公室，具体负责全省医院评审工作的组织协调和三级医院的评审工作；委托省医疗评价指导中心负责三级医院评审的具体事务性工作。
第十三条 省卫生计生委按照《河北省医院评审专家库管理办法（试行）》，组建由卫生计生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面专家组成的医院评审专家库，评审专家经培训、考试、考核合格后方可参加医院评审工作。
第十四条 各市（含定州、辛集市）卫生计生行政部门应当成立相应的医院评审组织和专家库。评审专家应当按照规定参加相应的培训、考核，考核合格后方可参加医院评审工作。
第十五条 各级卫生计生行政部门应建立健全医院评审工作制度、评审专家管理制度等，加强评审工作管理，确保评审质量和效果。

第三章 评审实施
第十六条 医院评审周期为4年。
第十七条 卫生计生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生计生行政部门备案。
评审计划包括：
（一） 本年度评审工作重点和组织实施方案；
（二） 本年度参加评审的医院名册；
（三）本年度评审工作的时间安排。
第十八条 医院在等级证书有效期满前3个月向有评审权限的卫生计生行政部门提出周期性评审的申请，提交评审申请材料：
（一）《医院评审申请书》；
（二）《医院评审自查报告》；
（三）评审周期内接受卫生计生行政部门及有关部门检查、指导及整改情况；
（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息。
医院在提交评审申请材料前，按照相应评审标准开展不少于6个月的自查自评。
第十九条 卫生计生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的意见：
（一）申请材料不符合规定要求的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。
（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生计生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。
第二十条 卫生计生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。
第二十一条 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生计生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续，在期限内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。
第二十二条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。
设置级别变更的医院，执业满3年后方可按照变更后的级别申请首次评审。
第二十三条 医院在等级证书有效期内因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等重大事项改变而变更登记的，应当及时向卫生计生行政部门书面报告，由卫生计生行政部门审查评审结论是否有效。
卫生计生行政部门审查评审结论有效的，保持医院原有等次不变；卫生计生行政部门审查评审结论无效的，通知医院提前申请评审。
第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
第二十五条 书面评价内容：
（一）评审申请材料；
（二）不定期重点检查结果及整改情况报告；
（三）国家和省医疗管理重点工作落实情况；
（四）接受国家、省、市卫生计生行政部门组织的专科评价、技术评估等结果；
（五）接受国家、省、市级医疗质量控制组织检查评价结果及整改情况等。
第二十六条 医疗信息统计评价内容：
（一）评审周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；
（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。
第二十七条 现场评价内容：
（一）医院基本标准符合情况；
（二）医院评审标准符合情况；
（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；
（四）与公立医院综合改革相关工作开展情况。
第二十八条 社会评价内容：
（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；
（二）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果等。
第二十九条 现场评价采取听取汇报、查阅资料、追踪检查、实地查看、考试考核、抽查病历（案）、模拟演练、专题座谈等方式。
第三十条 在评审周期内，卫生计生行政部门应对医院管理、专科技术水平等进行每年至少一次不定期重点检查，权重占下次周期性评审的30%。
不定期重点检查的具体时间和内容由同级卫生计生行政部门根据年度重点工作确定。
第三十一条 现场评价工作结束后，评审组在5个工作日内，将由组长签字的评审报告密封后，提交评审办公室。
第三十二条 整个评审工作结束后，评审办公室在5个工作日内向评审委员会提交评审工作报告，包括以下内容：
（一）评审工作概况；
（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；
（三）被评审医院的评审结论建议；
（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；
（五）需要说明的其他问题。
第三十三条 评审工作报告经评审委员会审核同意后报卫生计生行政部门。卫生计生行政部门应当在30个工作日内作出评审结论。
第三十四条 评审结论应当以适当方式向社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院，同时报送上级卫生计生行政部门备案。
第三十五条 各级医院的评审结论分为甲等、乙等、不合格。
新建医院首次评审一般最高评为乙等；设置级别变更的医院，首次评审一般最高评为乙等；县级医院纳入三级医院管理的，一般最高评为乙等。
第三十六条 甲等、乙等医院，由省级卫生计生行政部门颁发国家卫生计生行政管理部门统一格式的等级证书及标牌。
医院的等级标识应当与等级证书相符。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用。
第三十七条 评审不合格的医院，由卫生计生行政部门下发整改通知书，给予3-6个月的整改期。整改期满后5个工作日内，向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或不合格。
第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
第三十九条 再次评审不合格的医院，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。
医院评审结论为不合格的，卫生计生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政或者纪律处分。
第四十条 卫生计生行政部门作出评审不合格结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生计生行政部门应当在告知医院后15个工作日内组织听证。
卫生计生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。
第四十一条 卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第四十二条 卫生计生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。
第四十三条 评审工作有关的原始材料由卫生计生行政部门组建或委托的评审组织存档，保存期限至少4年。
第四十四条 卫生计生行政部门应当在每年2月底前，将上一年度评审医院名单、评审结论、评审工作总结报上级卫生计生行政部门。

第四章 监督管理
第四十五条 卫生计生行政部门应加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保医院评审的公信力。
第四十六条 卫生计生行政部门应加强对医院评审组织执行评审计划、评审制度、评审程序、评审纪律等情况的审查和监督。
第四十七条 上级卫生计生行政部门应当对下级卫生计生行政部门的评审工作进行监督抽查，发现评审结论与实际情况不符的，有权变更下级卫生计生行政部门的评审结论。
第四十八条 评审人员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生计生行政部门提出对评审人员的回避申请。评审人员的回避由卫生计生行政部门决定。
第四十九条 卫生计生行政部门工作人员和评审人员在医院评审中，应严格遵守国家法律、法规、廉洁自律和评审纪律的规定，不得收受钱物或谋取不正当利益，不得透露有关评审资料和信息。对违反上述规定，影响评审工作的，卫生计生行政部门应取消其评审资格，并依法依规严肃处理。
第五十条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：
（一）拒不配合评审工作的；
（二）有群众来信来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
（三）违反评审纪律，干扰评审工作、影响评审的公正公平性的。
第五十一条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
（一）提供虚假评审资料，伪造、涂改病历及有关档案资料的；
（二）有群众来信来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，已经调查核实的；
（三）借评审盲目扩大规模、滥购设备，浪费资源的。
第五十二条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标牌：
（一）医院医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；
（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
（三）拒绝承担政府指令性任务或者未按照要求完成政府指令性任务的；
（四）未按照本办法第十八条、二十三条规定，如期申请评审的。
第五章 附 则
第五十三条 本办法自2017年2月1日起施行，有效期5年。

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