糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1).doc

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）
Ⅰ基本信息：
医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无
门诊/住院病历号：____________________
姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女 民族：_______
身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm
婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 分居或离婚
居住地区：省份_______ 城市 乡村
文化程度：文盲/半文盲 小学 初中 中专/技校/高中 大专及以上
吸烟：是 / 否 / 已戒烟
饮酒：不 / 偶尔 / 经常
家庭人均年收入：______元
糖尿病确诊时间：____年___月___日
糖尿病家族史：有/无
糖尿病相关并发症： 无 / 糖尿病性肾病 / 糖尿病性视网膜病变 / 糖尿病性神经病变 /
周围动脉粥样硬化 / 糖尿病足 / 心血管疾病 / 脑血管疾病 / 高血压 / 高血脂
最近半年是否有低血糖反应：无 有 若有请记录发作频率 ____次/（天/周/月）
近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L 未测
早餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测
午餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测
晚餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测
最近三个月HbA1c：____% 未测
（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）
当前治疗：口服降糖药 否 是 （若选是，请选择口服药类型）
双胍类 α糖苷酶抑制剂类 磺脲类
格列奈类 噻唑烷二酮类 DPP-IV类
胰岛素 否 是 （若选是，请选择胰岛素类型）
短效胰岛素 中效胰岛素 预混胰岛素
速效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物
胰岛素使用剂量______U/日
GLP-1 否 是
使用剂量______/日
职业：行政机关 事业单位 企业
自由职业者 农民 学生 其他______
劳动强度：A. 卧床休息 B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动
注：劳动强度分级详见附件1

Ⅱ饮食知识认知：
1. 您认为您的理想体重是（）kg
2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 （ 每天应该摄入的总热量=理想体重*30 千卡）
A.是 B.否

3.如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal

4. 您是否知道平衡膳食宝塔
A. 知道 B. 不知道

5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例 ？
A.是 B. 否
如果知道 ：比例应该是多少？
碳水化合物 %
蛋白质 %
脂肪 %

6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？
A.应占到每天总摄入热量的50-60%
B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃
C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以

7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？
A.小于3两 B.3-4两 C.4-5两 D. 5-6两 E. 6-8两 F.8两以上

8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？
A.应占到每天总摄入量的15-20%？
B.蛋白质热量高，尽量少吃
C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃
D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少

9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐 ，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶 ）？
A.小于1两 B.1-2 两 C.3-4 两 D. 5-6两 E. 6两以上
说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。

10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？
A. 应占到每天摄入总量的 25-30%？
B. 脂肪升高血脂，尽量少吃
C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少

11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油？（此处可出示食物图谱）
A. <1两 B. 1-2两 C. 2-3两 D . 3-4两 E . 4-5两

12. 您是否知道血糖生成指数？
A. 知道 B.不知道

13. 您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高
A. 精米稀饭 B.精米软饭 C.杂粮糙饭

14. 您知道食物交换份的概念么？
A知道 B 不知道

Ⅲ饮食教育态度：
15. 您是否接受过糖尿病相关饮食教育
A. 是的 B. 没有 C. 不清楚

16. 您从以下哪些渠道接受饮食教育
A.医生护士 B. 电视/报纸 C. 网站/微信/微博 D. 糖尿病患者交流 E. 营养师／营养门诊咨询F. 健康讲座 G 其他

17.您平时的饮食计划是由谁来制订的
A. 不做计划，随便吃 B. 自学之后制订 C. 医生/护士制订
D. 营养师制订 E.其他

18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求
A. 基本满足 B. 部分满足 C. 对我的饮食管理没有价值

19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？
A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。
B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用
C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了

Ⅳ饮食行为：
20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食
A.是，一直坚持
B.有时候使用
C.基本不使用

21.您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？
A.大部分时候可以
B.有时候能
C.不能

22. 请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（24h膳食回顾法）：
餐次
时间
地点
食物名称
原料名称
重量
备注
早餐

上午加餐

午餐

下午加餐

晚餐

睡前加餐

全日烹调用油量_____ 全日烹调用盐量_______
营养补充剂
无□有□ 名称_________剂量_______食用时间______
饮品
无□有□ 名称_________重量_______食用时间______
饮酒
无□有□ 名称_________重量_______食用时间______浓度______

注：D3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校 3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典
23.请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（食物频率法）
食物名称及数量
间隔
次数
每次食用量 (g)
乳类
1全脂牛奶
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2脱脂或低脂牛奶
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3强化牛奶
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4羊奶
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5奶粉
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6酸奶
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7其他乳类
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

谷类

1市售米粉
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2市售面条
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3面粉及制品
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4大米及制品
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5杂粮
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6玉米
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7其他谷类
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

薯类

1红薯
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2紫薯
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3土豆
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4山药
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5芋头
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6其他薯类
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

豆类及其制品

1豆浆
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2豆腐
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3豆腐皮
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4豆腐脑
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5干豆类（黄豆、绿豆芸豆、等）
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6腐竹（包括腐竹、油皮等）
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7即食豆制品
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

8其他豆制品
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

蔬菜类

1菠菜或其他绿叶蔬菜
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2圆白菜、白菜、生菜
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3芹菜或其他茎类蔬菜
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4菜花、西兰花
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5茄子
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6西红柿
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7南瓜
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

8西葫芦或其他瓜类蔬菜
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

9胡萝卜或其他根茎类蔬菜
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

10鲜豆类（扁豆或豆角）
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

11蒜苗或韭菜
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

12罐头蔬菜（泥状）
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

13紫菜等藻类
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

14蘑菇等菌类
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

15其他蔬菜（新鲜）
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

水果

1苹果
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2梨
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3桔子
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4香蕉
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5桃子
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6枣
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7草莓
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

8猕猴桃
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

9芒果
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

10西瓜
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

11甜瓜
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

12其它水果
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

肉类

1鱼肉
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2鸡肉
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3猪肉
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4牛肉
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5羊肉
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6动物肝脏
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7动物血
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

8熟肉制品
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

9加工肉类（香肠、午餐肉、腊肠等）
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

15其他肉类
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

蛋类

1鸡蛋蛋黄
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2鸡蛋全蛋
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3鹌鹑蛋
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4其它蛋类
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

饮料

1白开水
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2咖啡
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3 茶水
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4鲜榨果汁
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5鲜榨菜汁
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6果蔬汁饮料
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7含乳饮料
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

8乳酸菌饮料
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

9碳酸饮料
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

10低度酒＜38°
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

11高度酒＞38°
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

12啤酒
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

13红酒
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

14其它饮料
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

零食

1家庭制油炸食品
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2膨化食品
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3无糖饼干
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4无糖面包
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5烘焙食品（蛋糕、曲奇等）
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6果丹类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹等）
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7果糕类（山楂糕、山楂条、枣糕等）
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

8花生
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

9其他坚果（核桃、开心果、榛子等
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

10其它零食
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

食用油

1玉米油、葵花籽油
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2豆油
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3菜籽油
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4芝麻油
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5花生油
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6橄榄油
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7其他油类
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

调味品
1盐
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2酱油
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3醋
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4糖
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

5芝麻酱
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

6味精
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

7鸡精
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

8番茄酱
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

9蓝莓酱
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

10色拉酱
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

11其他调味品
0. 不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

餐次
1早餐
0不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

2午餐
0不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

3晚餐
0不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

4加餐
0不吃
1. 每月
2. 每周
3. 每天

附件1：劳动强度分级
轻体力活动时间：60%时间坐或站立40%时间站着活动
轻体力活动职业：办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等

中体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间站着活动
中体力活动职业：学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等。

重体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间特殊职业活动
重体力活动职业：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等