4.7.4.2麻醉科科室不良事件报告.doc

医疗安全（不良）事件报告表不良事件类别医疗安全事件发生时间2015 5 22涉及人员及科室麻醉科事件经过术中麻醉机报警，显示气道压异常增高，检查发现气管导管有折叠现象。可能造成的影响可能导致患者呼吸循环障碍原因分析1、 使用普通气管导管，无弹力支持容易折叠2、 手术中患者覆盖后很难观察气管导管情况处理情况1、 将气管导管理顺，用胶带固定防止折叠2、 观察气道压恢复正常。意见与建议1、 可考虑使用加强型气管导管减少折叠概率2、 科室加强培训上报序列号无法提交医疗安全（不良）事件报告表不良事件类别设备器械使用事件发生时间2015 11 02涉及人员及科室麻醉科事件经过术中呼气末二氧化碳监测装置失效，重启后仍无法显示数值可能造成的影响不能及时掌握患者的呼气末二氧化碳值而调整潮气量。原因分析这款呼气末装置使用时间太久，存在老化现象。容易出现问题处理情况术后维修意见与建议1、 及时维修。2、 考虑引进新型监测呼气末二氧化碳装置上报序列号无法提交。医疗安全（不良）事件报告表不良事件类别医疗安全事件发生时间2016 3 17涉及人员及科室麻醉科事件经过实施硬膜外麻醉后推试验量患者出现局麻药中毒现象。可能造成的影响患者烦躁，头晕，全身不适症状。原因分析硬膜外置管可能置入血管而未被发现。推试验量后出现局麻药中毒处理情况给氧，监测生命体征及精神稳定后重新穿刺。意见与建议硬膜外麻醉后必须回抽有无血液，推药时应从试验量开始，确认起效后开始给予足量。上报序列号无法提交。医疗安全（不良）事件报告表不良事件类别医疗安全事件发生时间2016 910涉及人员及科室麻醉科事件经过全麻诱导后进行气管插管时喉镜片接触不亮，灯光闪烁。可能造成的影响无法看清声门，耽误插管时间。原因分析喉镜柄和喉镜片出现接触问题，可能是老化问题。处理情况术后维修意见与建议定期检查维修，适当购入新喉镜上报序列号无法提交。医疗安全（不良）事件报告表不良事件类别医疗安全事件发生时间2016 12 23涉及人员及科室麻醉科事件经过全麻诱导后进行气管插管时喉镜片接触不亮，灯光闪烁。可能造成的影响无法看清声门，耽误插管时间。原因分析喉镜柄和喉镜片出现接触问题，可能是老化问题。处理情况术后维修意见与建议定期检查维修，适当购入新喉镜上报序列号无法提交。