吉林省医疗机构开展限制临床应用医疗技术备案表.doc

附件3

吉林省医疗机构开展限制临床应用
医疗技术备案表

医疗机构名称
备 案 技 术
备 案 类 别
报 备 机 构
报 备 日 期

填 写 说 明

一、 备案表各项内容，必须实事求是，不得弄虚作假。
二、 本备案表用A4纸打印1份，并左侧装订成册。
三、 备案类别，填写国家限制类或吉林省限制类。
四、 报备机构，填写吉林省卫生计生委或XX市（州）卫生计生委。
五、 本备案表后应附如下资料
（一）《管理规范》中“医疗机构基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。
（二）《管理规范》中“人员基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。
（三）《管理规范》中“技术管理基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。

医疗机构全称

医疗机构等级
级 等
医疗机构性质
□综合□专科
报备技术类别
□国家限制类 □吉林省限制类
报备机构
□省卫生计生委 □市、州卫生计生委
医疗机构地址

邮编

医疗机构法人

电话

项目负责人

电话

医疗机构具备的基本条件（按照《管理规范》逐条填写）：

人员具备的基本条件（按照《管理规范》逐条填写）：

技术管理具备的基本条件（按照《管理规范》逐条填写）：

医疗机构法人签字：
公 章
年 月 日

备案行政部门意见：
公 章
年 月 日

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