001现场签证道路维修.doc

现场签证申请表

编号：花山郡一期主干道L1-L3北侧道路工程（砼路面） 日期：2016年_ 月 日
签证类型
土建 装饰 机电 √ 园林 其他
项目名称
武汉联投花山郡三期
合同编号

单项工程
道路修复施工
提出部门
武汉联投花山郡项目部
现场签证的原因：
1、设计变更引发：
2、现场施工类：A.工程管理过失B.施工困难C突发事件D不可抗力影响
3、成本类：A.合同疏漏的工程
4、营销类：A.客户需求 B.策划补充修改
A 5、其他：A.业主要求 B.政府要求 C.
施工措施及施工草图：

(见附表平面图)

签证工作量：一项 签证估价：20359.44元

施工单位（签章）：
经办人： 负责人：
成本增减说明：
道路修复工程费用增加。

√ 增加 减少 无

估价金额：20359.44万元

其他：

项目公司（部）成本部经办人：

项目公司（部）成本部负责人：

年 月 日
监理单位（签章）：

经办人： 负责人：
项目公司（部）工程部意见：

经办人： 年 月 日
审核/审批意见
项目总（项目经理）：
成本合约部经理：
项目分管领导：
成本合约部分管领导:
公司领导：
1、 本单完成审核后工程部资料员负责发放。
2、 成本合约部留存一份原件，工程部、施工单位、监理单位留存复印件并加盖项目公司（部）印章。
3、 估计金额5万以下（含5万）的签证申请由项目分管领导最终审批确定。估计金额5万元以上的签证申请由公司领导最终审批确定。
工程现场签证确认单

编号：花山郡一期主干道L1-L3北侧道路工程（砼路面） 日期：2016年_ 月 日
项目名称
武汉联投花山郡三期
单位工程名称
土方施工
位置/部位
见附图
签证内容完成情况：
我司已按要求完成现场签证（修复花山郡一期主干道L1-L3北侧道路工程（砼路面）内容；

施工单位经办人： 项目经理： 日期： 年 月 日
监理单位意见：

n

现场监理工程师： 总监理工程师： 日期： 年 月 日
现场公司（部）工程部：

主管工程师（签名） 工程部负责人（签名）
日期： 日期：
项目总（项目经理）：
成本合约部经理：
项目分管领导：
成本合约部分管领导:
公司领导：
说明：1、本单完成审核后工程部资料员负责发放。
2、成本合约部留存一份原件，工程部、施工单位、监理单位留存复印件并加盖项目公司（部）印章。
3、估计金额5万以下（含5万）的签证申请由项目分管领导最终审批确定。估计金额5万元以上的签证申请
由公司领导最终审批确定。
4、表格中每个空格必须填写清楚；
5、工程现场签证审批单是对现场发生情况的确认，建设单位成本合约部依据合同、招投标等相关文件进行结算。
本图为注：道路维修的平面图及相关施工措施。

施工图片：