职业卫生评价调查表(预评).doc

职业病危害预评价资料需求表
项目名称

序号
资料名称
资料类型※
提供时间
纸质
电子版
1
项目批准文件

2
可行性研究报告（含职业卫生篇章）、安全评价报告书、环评报告书

3
建设项目概况、拟建设的时间等、周围地理环境、水文、气象、风玫瑰图等条件、厂前区与生产区的设置和周围交通情况.

4
生产过程拟使用的原料(化学成分及用量）、辅料(化学成分及用量）、中间品、产品及产生的废弃物等情况。

5
有关图纸：建设项目区域位置图、总平面布置图等、厂区平面图(包括绿化）

6
生产原理、生产工艺流程及流程图

7
主要生产设备、辅助设备的名称、型号、规格、职业危害防护的技术参数、数量、材质、布置地点等

8
拟使用防护设施的名称、型号、规格、技术参数、数量、材质、布置地点、生产厂家等

9
拟使用的个人防护用品的名称、型号、规格、厂家、发放频率等

10
生产定员(工人总人数，男工、女工人数）、管理人员数、生产制度

11
拟建厂房及辅助用室（休息室、办公室、淋浴室、卫生间、食堂等）的设置情况，包括位置、建筑物层数、卫生间设置的数量、男女蹲位、淋浴水龙头数（男、女）,建筑物照明、通风方式

12
类比企业职业健康监护资料

13
职业卫生专项经费具体预算

14
应急救援的设施资料

15
废水处理设施

16
其他有关资料

※ 资料类型包括电子文档和纸质资料，其中纸质资料应上加盖单位公章。
签收者： 资料提供者签名： 年 月 日
主要原辅材料、产品、副产品一览表
项目名称

序号
产品名称
主要化学成份
性状※
年（用）产量
包装/储存方式

※ 性状:固体、粉末、液体、气体
填写人签名： 被调查单位人员签名：
年 月 日
主要生产设备及辅助设施设备一览表
项目名称

序号
设备名称
规格或型号
设备技术参数
数量（台)
设置位置
用途
运行情况
备注

调查者： 被调查单位人员签名： 年 月 日
卫生工程防护设备统计表
项目名称

序号
车间
防护设备名称
型号
设备技术参数
台数
备注

调查者： 被调查单位人员签名： 年 月 日
个人防护用品配置调查表
项目名称：
序号
工种/岗位
工作服
(月）冬/夏
工作帽
（月）
工作鞋
防护
手套
(月）
防寒服
雨衣
雨鞋
眼护具
防尘
口罩
防毒
面具
安全帽
(月）
安全带
耳塞/护听器
备注

调查者： 被调查单位人员签名： 年 月 日
不同岗位接触职业有害因素情况调查表
项目名称

车间
工种/岗位
作业地点
职业危害因素种类
接触时间

调查者: 被调查单位人员签名: 年 月 日
职业健康监护结果统计表
项目名称：
健康监护机构名称：
检查时间
工种
职业危害
因素
接触
人数
体检
人数
体检结果

调查者： 被调查单位人员签名：
年 月 日
辅助卫生设施调查表
项目名称

设施名称
所在车间
间数
面积（m2)
使用人数
设置位置
通风方式
备注
急救站

卫生间

工间休息室

存衣间

浴 室

盥洗池

紧急冲淋设施

女工卫生用室

调查者： 被调查单位人员签名：
年 月 日
建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表
项目名称：
序号
检查内容及要求
检查情况
检查结果
符合
不符合
1
设置公告栏：公布规章制度，操作规程，救援措施和检测结果。

2
产生严重职业病危害作业岗位的醒目位置设置警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业病危害的种类、后果、预防以及应急救治措施（分车间或岗位逐一检查)

3
警示说明应说明设备性能、可能产生的职业病危害、安全操作和维护注意事项、防护应急救治措施等。

4
对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所制定职业病危害应急救援预案。

5
对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置应急撤离通道（有明显标记）和应急设施：冲淋和洗眼器等

6
对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置在线报警装置

备注：
调查者： 被调查单位人员签名： 年 月 日
职业病防治管理现场调查表
项目名称：
序号
检查内容及要求
检查结果
（详细记录检查到的相关内容是否与提供的资料相符）
1
设置或指定职业卫生机构或者组织，配备专职或兼职的职业卫生人员

2
建立、健全职业病防治责任制、规划

3
建立、健全职业卫生管理制度、工作场所职业病危害因素检测及评价制度

4
制定职业病防治计划和实施方案

5
依法参加工伤社会保险

6
及时、如实向安监部门申报职业病危害项目

7
单位负责人和专兼人员接受职业卫生培训

8
与劳动者订立劳动合同（含聘用合同、下同）时，在劳动合同中写明工作过程中可能产生的职业病危害及后果、职业病防护措施和待遇等

9
建立、健全职业卫生和健康监护档案

10
建立劳动者健康监护制度、严格个人健康监护结果告知制度

11
职业卫生培训制度

12
不得安排未成年工从事接触职业病危害的作业

13
不得安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业

备注

调查者： 被调查单位人员：
年 月 日
其他资料：
1、企业简介
2、企业营业执照复印件
3、工艺流程图
4、总平面布置图(包括车间设备布置情况）
5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等)
6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案(如有，请提供相关资料）
踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中,可能还需要贵方提供相关信息!