表4、医技科室医疗质量考核评标准.doc

医院放射科医疗质量绩效考核评分表
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
核心制度(24分)
每天实施科主任领导下的DR、CT、造影诊断、重点病例综合读片制.技术读片一周一次。（4分）
每月定期检查
诊断与技术读片纪要不完整，不连续，每次扣0.5分。

建立疑难及误诊病例分析,记录与读片制度。（4分）
每月定期检查
发现违反制度一次扣0。5分。

有完善的X线、CT诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计.（4分）
每月定期检查
统计资料缺扣1分；不完善扣0。5分.

CT室管理制度(4分）
每月定期检查
发现违反制度一次扣0。5分；严重违规扣1分。

DR室管理制度.（4分）
每月定期检查
发现违反制度一次扣0.5分；严重违规扣1分。

危急值报告制度（4分）
每月定期检查
发现违反制度一次扣1分;因此造成严重后果者扣2分(可以倒扣分）

放射技术及诊断
质量
（32分）
每月开展图像质量评价活动，评价结果纳入个人服务质量考核.（5分）
每月定期检查，现场抽查10张片子
抽10份评价质量差扣3分(可以倒扣）

每月开展诊断报告质量评价活动，有分析记录，持续改进效果。（7分）
每月定期检查
无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣）

CT检查阳性率≥60％；诊断结果与手术病理结果的符合率≥90％。废片率≦3%(10分)
每月定期检查
CT检查阳性率≤60%扣2分；诊断结果与手术病理结果的符合率≤90％扣2分（可以倒扣）

诊断报告书写规范、经主治医师以上审核双签名方可发出。（5分）
定期检查（随机抽查10份报告）
1份不符合要求扣1。5分。

CT操作者签名，增强扫描要记录造影剂名称、剂量与收费内容相符.（5分）
每月定期检查
无扫描记录扣1分，无签名扣1分，造影剂名称、剂量不记录扣1分。

工作效率及应急能力(18分)
急诊检查要求（5分）

不定期抽查（胸透≤5分钟，急诊DR、CT≤30分钟出报告）
超时一人次扣1分,扣完为止。

平诊检查要求（4分）
不定期抽查（平片报告≤1小时）
超时一人次扣1分,扣完为止.

CT病人当天检查；普通造影预约时间≤24小时.（4分）
不定期检查
超时一人次扣1分,扣完为止.

应急救治能力（5分）
每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。并检查药品的有效期)
无抢救药品及设施扣2分；无机制及流程扣1分;经检查考核不合格扣2分；药品过期扣1分。

安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0。2。

安全医疗报告2
按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）
当月未报告扣2分;超过规定时间扣0。5分;仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。

依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分.

医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见,书面形式上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分

医疗投诉3
有效医疗质量投诉（包括院内投诉）,经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止.（严重影响医院声誉的事件可超扣。）

医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。

医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元，扣0。5分；2000元＜金额≤10000元,扣1.0分；10000元＜金额≤50000元，扣1.5分；金额＞50000元，扣2.0分

业务学习10
人员业务学习、培训10

按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100％（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）
每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1。0分(不合格1人次扣0。2分）、医院培训到会率2。0分（每不到1人次扣0。2分）

规培及带教5

按自治区规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1。按规定完成带教任务得3。0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本);2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分.3.规培留院制，符合得1。0分，每发现一人次不符扣0。2分。

科别: 总分: 检查人员： 检查日期： 科主任签字：
医院检验科医疗质量绩效考核评分表
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
核心制 度（30分）
检验科工作制度齐全。（3分)

定期检查执行情况
每发现违反一次扣0。5分。

质量管理制度（3分）
不定期抽查(有质量管理小组，有活动记录）

每发现违反一次扣0。5分。

交接班制度及相关记录（3分）
不定期抽查
每发现违反一次扣0。5分

标本管理制度（3分）：

不定期抽查（有明确的标本接收程序、拒收标准，有相应的记录）
每发现违反一次扣0。5分

生物安全管理制度（5分）
不定期抽查（全科人员每年至少一次生物安全知识培训,有考核有记录，日常操作过程中严格执行安全准则，废弃物的处置符合国家的相关要求.）
每发现违反一次扣0.5分

试剂管理制度（3分）
不定期抽查（进货情况、质检情况，有无过期试剂，试剂耗材比≤35％）
每发现违反一次扣0。5分。

报告管理制度（4分)
不定期抽查(包括急诊和危急值报告管理制度及执行情况）
每发现违反一次扣0。5分。

仪器管理制度(3分）
不定期抽查(日维护记录和比对试验
)
每发现违反一次扣0.5分。

与临床沟通制度（3分）
不定期抽查
缺一次扣0.5分

工作效率（10分）
检验结果的报告时间符合卫生行政管理部门的规定，限时承诺报告时间并向患者公布
不定期抽查
违反一次扣0。5分

窗口抽血排队人数≤10人
现场检查
每超出一人扣0.5分

质量控制指标
(34分）
开展检验项目满足临床需要（6分）

不定期检查（开展项目数>300项，其中自检项目占85%以上）
发现检验项目＜300项扣3分；自检项目＜85％扣3分

标本类型、标本容器、标本采集量错误率；血培养污染率、抗凝标本凝集率、室内质控质评项目开展率、实验室 间比对率、检验报告不准确率、危急值报告及时率（24分)
不定期抽查执行情况(包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等）
发现执行不规范一次扣1分；严重违规扣2分。

规范开展室内质控(9分）
每月检查（包括保障检验质量，有效处理失控，每月有小结，有相关记录）
违反质控要求一次扣2分；没有相关资料扣2分；资料不完整扣0。5分

所有检验报告单格式应规范、统一（4分)
定期检查(包括结果描述、表达及计量单位正确无误，异常值标识醒目)
发现不规范一次扣1分。

四、安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查，每月一次,分析研究不安全因素，提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1,未做到全体参加不到1人次扣0.2。

安全医疗报告2
按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）
当月未报告扣2分；超过规定时间扣0。5分；仅流于形式,无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。

依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。

医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医务科，严重争议≤24小时,一般争议≤3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析.
缺一环节扣0.5分

医疗投诉3
有效医疗质量投诉(包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超扣.）

医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分;瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分.

医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元，扣0。5分;2000元＜金额≤10000元,扣1.0分；10000元＜金额≤50000元，扣1。5分；金额＞50000元，扣2。0分

五、科研教育10
人员业务学习、培训5

按医院业务学习、培训相关制度要求(科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1。0分、医院培训到位率2。0分)
每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0。2分)、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0。2分)、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0。2分）

规培及带教5

按自治区规培细则，落实规范化培训、带教相关管理制度及考核制度
1。按规定完成带教任务得3。0分，每项一次不符扣0。2分（理论、操作培训、教学查房等，查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。3.规培留院制，符合得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分。

科别： 总分： 检查人员: 检查日期: 科主任签字：
1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止.
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
5、实行百分制考核。本考核1分=医政管理绩效分值0。45分。
医院超声科医疗质量绩效考核评分表
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
制度和规范（2分）
科室制定的相关制度和规范
定期检查
违反相关制度一次扣0。5分

诊断和技术质量：（25分)

彩超诊断与临床诊断符合率≥90％.彩超检查阳性率≥60％.（5分）
定期检查
抽查病历10份不符一分扣0.5分。

心电图诊断与心电图图形以及临床诊断符合率≥90%。（5分）
定期抽查

抽查病历10份不符一分扣0。5分.

脑电图、肌电图诊断与图形符合率≥90%.(5分
定期抽查
抽查病历10份不符一分扣0.5分.

业务技术（5分）
定期抽查（操作熟练、仪器调节正确,切面规范（位置)准确、选图清晰、扫描条件及成像序列合理)
现场抽查5个病人，不合要求者，每项扣1分

成立质量管理小组并开展工作（5分）
开展质量管理，持续改进科室医疗质量管理工作。
无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣)

报告单书写质量和及时性：（10分）
报告单书写项目齐全,字迹清楚，检查所见描写客观、完整、准确,无涂改、无错别字、签全名（5分）。
定期抽查
每月抽查10份，报告单不符合要求，每例次扣0.5分。

一般超声报告、心电图报告即时，病房会诊报告不超过当日，动态心电、动态血压、脑电、肌电图、活动平板次日报告（5分)。
定期抽查
抽查发现报告超时,每例次扣0.5分

急诊工作及应急能力：（17分）
及时接诊、及时报告，不得无故推委。（5分)
定期检查（门诊病人当天完成,住院病人预约时间＜24小时）
随访科室或病人，一经查实，每例扣2分。

报告时间（2分）
普通报告精确到“时”，急诊30分钟内报告
报告时间不规范一次扣0。5分

有危急值报告及登记制度（5分）
定期抽查
发现危急值未与相关科室联系并没有书面记录，每次扣1分.

应急救治能力(5分）
每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程.并检查药品的有效期)
无抢救药品及设施扣2分；无机制及流程扣1分;经检查考核不合格扣2分；药品过期扣1分。

资料保存及登记、保管：（5分)
对诊断有关的阳性切面应作图像打印及存储，图文资料存档超声工作站，无工作站服务器者应有硬盘保存，并能有效抽阅.3分
定期抽查
缺诊断图文资料,没有工作站及硬盘保存。扣1分

登记项目齐全，有阳性病人登记。登记必须
字迹清楚，有效保管。2分
定期抽查
登记缺项每项扣0。5分；字迹不清楚或潦草每例扣0.1—0.3分；

开展项目满足临床：（15分）
开展全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断.(5分）

定期抽查
缺一服务项目扣1分

开展心脏的运动机能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心脏解剖学改变等检查。（5分)
定期抽查
缺一服务项目扣1分

开展常规心电图、脑电图、肌电图、动态心电图、动态血压、活动平板检查。
定期抽查
缺一服务项目扣1分

安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查,每月一次，分析研究不安全因素,提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1,未做到全体参加不到1人次扣0.2。

安全医疗报告2
按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）
当月未报告扣2分；超过规定时间扣0。5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。

依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。

医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医务科，严重争议≤24小时,一般争议≤3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0。5分

医疗投诉3
有效医疗质量投诉(包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超扣。)

医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分;瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分.

医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元，扣0。5分；2000元＜金额≤10000元，扣1。0分；10000元＜金额≤50000元，扣1。5分;金额＞50000元，扣2。0分

科研教育10
人员业务学习、培训5

按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100％（三基理论及操作)1.0分、医院培训到位率2.0分）
每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0。2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分)、三基理论及操作合格率1.0分(不合格1人次扣0。2分)、医院培训到会率2。0分（每不到1人次扣0。2分）

规培及带教5

按自治区规培细则，落实医师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1。按规定完成带教任务得3。0分,每项一次不符扣0。2分(理论、操作培训、教学查房等，查相关资料记录本)；2。按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1。0分，每发现一人次不符扣0。2分。3。规培留院制，符合得1。0分，每发现一人次不符扣0。2分。

科别: 总分: 检查人员: 检查日期： 科主任签字：
1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决.
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分,其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算:考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
5、实行百分制考核。本考核1分=医政管理绩效分值0.45分。
医院药剂科医疗质量绩效考核评分表
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
核心制度（19分）
有相应的工作制度(2分）
每年至少召开4次会议，并有完整的相关资料
缺1次会议扣0.5分;资料不完整扣0.25分.

建立完善的规章制度和岗位操作规程.(2分）
按相关制度、规程不定期抽查
每发现违反一次扣0。5分

成立质量管理小组并开展工作。落实核心制度（15分）
参照医院药事管理工作规范条例及自治区二级综合医院评审标准，不定期抽查执行情况
查科室质控管理工作记录，每发现违反一次扣0.5分，可以倒扣分。

药剂管理（30分）
药品采购符合药品招标规定（4分）
每年二次检查总结药品采购供应情况，采购抗菌药物品种控制在≤35种.
缺1次检查总结扣0.5分;抗菌药物品种超1种扣1分；违规采购扣0.5分。

药品价格（2分)
严格按照自治区、市物价部门制订价格执行。不定期抽查
发现违规1次扣0.5分

药品质量（4分）
每月对库存药品及临床科室备用药品的管理与使用进行检查.
每发现假药1例扣2分；每发现过期、劣药药品,每例扣1分。

药品供应（4分）
药品供应短缺
如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣0.5分

药品调剂（4分）
常用药品门诊和住院部的调整。
检查如发现常用药品暂却未及时调整扣1分。

药品管理(6分）
每半年对药品应进行定期盘存，药库帐物相符率100%，麻醉、精神类药品按规定管理
少一次扣1分；每发现一例帐物不符扣0。5分;特殊药品管理不符合要求扣2分。

报损率（3分)
不定期抽查
中成药及西药〈0.2％，饮片〈0。5％，每超过0.05%扣1分，每降低0。05%奖1分。

有药品召回管理制度并有效执行。(3分）
不定期抽查
查看相关记录，如有不符合处酌情扣1分。

临床药学（17分）

配备专职临床药师开展相关工作(3分）
不定期抽查
未开展处方点评扣1分

处方点评(5分）
每月检查抗菌药物专项点评，5%门急诊处方抽样点评,100张处方、30份病历点评及每月应有书面报告分析.

点评项目缺1项扣1分；报告分析少1次扣1分.

成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度。(4分）
不定期检查
未及时上报扣1分，开展不全酌情按项目扣1分。

参与抗菌药物临床应用管理。（5分）
参与一类切口病历检查及抗菌药物会诊，为医师、临床科室提供相关专业培训及进行技术指导。每月定期检查
发现不参与检查及会诊1次扣1分；一年没有一次培训扣1分。

药事咨询（8分）
提供用药咨询，设立药事咨询专窗。(4分）
定期检查
要有药物咨询记录，药物咨询窗口无人扣1分。

以适当的形式进行药物相关信息宣传,《药讯》每年至少四期。（4分）
每季度检查1次
缺1次扣1分，不符要求扣0.5分.

安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查，每月一次,分析研究不安全因素，提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1,未做到全体参加不到1人次扣0.2.

安全医疗报告2
按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）
当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式,无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分.

依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。

医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科,严重争议≤24小时，一般争议≤3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分

医疗投诉3
有效医疗质量投诉(包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分,次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止.（严重影响医院声誉的事件可超扣.)

医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分;瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。

医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元，扣0.5分；2000元＜金额≤10000元，扣1。0分;10000元＜金额≤50000元，扣1.5分;金额＞50000元，扣2。0分

科研教育10
人员业务学习、培训5

按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1。0分、医院培训到位率2。0分）
每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0。2分，不落实或资料不完整一次扣0。2分）、三基理论及操作合格率1。0分（不合格1人次扣0。2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0。2分）

规培及带教5

按自治区规培细则，落实药剂师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1.按规定完成带教任务得3。0分,每项一次不符扣0。2分(理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0。2分。3。规培留院制，符合得1。0分,每发现一人次不符扣0.2分。

科别: 总分： 检查人员: 检查日期： 科主任签字：
1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
5、实行百分制考核。本考核1分=医政管理绩效分值0.45分。