神经系统定位诊断.doc

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Babinski 2. Chaddock 3.Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo 病理反射阳性的临床意义：锥体束受损的重要体征（最重要）。一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。 昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。附：脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征)： 1.颈强直； 2.克匿格（Kernig）征； 3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。 脑膜刺激征阳性： 脑膜炎，蛛网膜下腔出血； 颈椎病关节炎TB骨折脱位 (颈强直)；坐骨神经病变。 颅 神 经概述：1.颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名： .嗅神经 .视神经 .动眼神经 .滑车神经 .三叉神经 .外展神经 .面神经 .听神经 .舌咽神经 .迷走神经 .副神经 .舌下神经2. 颅神经、属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其神经核：、 大脑（实际上是大脑的一部分，习惯上将其归于颅神经）、 中脑 桥脑脑干 延髓（主要支配头面部）3. 颅神经有感觉和运动的神经纤维的成分，其中：感觉N： 、；运动N： 、；混合N： 、；含副交感f： 、。4. 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯核下部和只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以，一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元（核上）性瘫痪的症状，而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。 一.嗅 神 经（）解剖生理(略)临床症状 嗅神经病变时，有以下两种症状：1.嗅觉减退或消失见于鼻炎（双侧）、嗅沟瘤等。2.嗅幻觉发作见于嗅中枢病变，精神病，皮质性癫痫。 二.视 神 经（）解剖生理（略）视觉传导路（要求掌握！）临床症状：1.视力及视野障碍：.视神经 同侧 全盲 中 部 双颞侧 偏盲 .视交叉 外侧部 鼻侧 偏盲 .视 束 对侧 同向偏盲 .视辐射 对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避） .枕叶(视中枢) 对侧同向偏盲 （刺激性病变：视幻觉） 2.视乳头异常： 视乳头水肿 颅内高压 视神经萎缩 视神经炎 三.动眼神经、滑车神经、外展神经解剖生理动眼神经：起自中脑的动眼神经核，支配上睑提肌、内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。滑车神经：起自中脑滑车神经核，支配上斜肌。外展神经：起自桥脑的展神经核，支配外直肌。 临床症状： 主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。 1.眼球运动障碍和复视： .周围性眼肌瘫痪（特点：神经干支配型眼肌麻痹）动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，光反射及调节反射消失。滑车神经麻痹： 眼球向下外注视障碍，复视。展神经麻痹： 眼球外展不能，内斜视，复视。 .核性眼肌麻痹 （特点：“交叉瘫”，即同侧眼肌麻痹，对侧肢体偏瘫。）见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。中脑：Weber综合征桥脑：Millard-Gubler综合征 .核间性眼肌麻痹（特点：眼球 同向运动不协调）见于内侧纵束受损（如多发性硬化） .核上性眼肌麻痹（特点：两眼 同向运动障碍）病变部位：眼球侧视中枢。额中回后部： a.刺激性病变：向对侧偏斜 b.破坏性病变： 向同侧凝斜脑桥展神经核旁： 方向与相反 2.瞳孔改变： .瞳孔缩小（2.5mm）：一侧性 Horner综合征（“三小”）同侧瞳孔缩小，眼球下陷，眼裂缩小；伴同侧面部少汗。 双侧性 桥脑出血（针尖样缩小） .瞳孔散大（5mm）：动眼神经麻痹： 直接、间接光反射消失视神经完全性损害： 直接消失，间接存在.反射改变：动眼神经瘫直接、间接光反射均消失。视神经完全性损害直接光反射消失，间接光反射存在。阿-罗瞳孔光反射丧失而调节反射存在。（见于神经梅毒）强直性瞳孔（Adie综合征）：一侧瞳孔扩大，光反射、调节反射极迟缓，常伴腱反射消失。多见于成年女性。 四.三 叉 神 经（）解剖生理：从桥脑发出，其感觉神经分为三支，故而得名。各支支配的范围。三叉神经的运动神经（支），与感觉神经的第三支（下颌支）并行，支配咀嚼肌的运动。临床症状：1.感觉障碍（面部）：周围性呈眼支、上颌支、下颌支分布（神经干支配型）中枢性呈同心圆分布（分离性感觉障碍） 2.运动障碍：咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。3.反射异常：角膜反射消失（眼支受损）下颌反射亢进（双侧皮质脑干束病变） 五.面 神 经（）解剖生理：发自桥脑面神经核，支配面部（除了上睑提肌和咀嚼肌以外的）表情肌的运动（包括镫骨肌）。上面神经核接受双侧皮质延髓束的控制（支配），下面神经核单独接受对侧皮质延髓束的控制。临床症状： 1.运动障碍（面瘫）： 周围性面神瘫 （病变同侧面部表情肌全瘫痪） 中枢性面瘫 （病变对侧眶部以下表情肌麻痹） 2.舌前1/3味觉障碍 （鼓索神经水平以上病变） 六.听 神 经（）解剖生理：听神经是特殊的感觉神经，可分为蜗神经和前庭神经两部分。蜗神经传导听觉，前庭神经调节身体的平衡。 临床症状：蜗神经损害1.耳聋（对于有听力障碍的病人，要用音叉试验来区别传导性耳聋。因病变部位不同。）神经性：蜗神经或耳蜗病变；传导性：外耳道和中耳疾病。2.耳鸣低音性：传导径路病变；高音性感音器(蜗神经)病变。 前庭神经损害眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg征阳性）等。 七.舌咽神经 迷走神经解剖生理舌咽神经：支配软颚和咽部横纹肌的运动；咽部及附近的感觉；舌后1/3的味觉。迷走神经：支配咽、喉部横纹肌（包括声带）的运动；外耳道、耳廓、咽喉、和胸腹腔脏器的感觉；副交感神经纤维支配支配内脏腺体的活动。临床症状：1.延髓麻痹：声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）：咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征()，强哭强笑。 八.副 神 经（）解剖生理：神经核在延髓疑核、和颈髓C1-5的前角细胞，支配胸锁乳突肌和斜方肌（上部）的运动。功能：转头颈，耸肩运动。临床症状：1.一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩， 转颈（向对侧）和耸肩乏力。2.二侧胸锁乳突肌无力： 头向后，不能前屈（抬起）。 九.舌下神经（）解剖生理：发自延髓的舌下神经核，支配舌肌的运动。舌下神经核主要接受对侧皮质延髓束支配。临床症状： 一侧舌瘫伸舌偏患侧； 两侧舌瘫伸舌受限或不能。 周围性舌瘫舌肌明显萎缩； 中枢性舌瘫无舌肌萎缩。 大脑损害的定位诊断 .额叶1.精神障碍 （额叶前部）记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。2.癫痫 （中央前回刺激性病变）3.单瘫或偏瘫 （中央前回破坏性病变） 4.运动性失语 （左侧额下回后部） 5.失写 （左侧额中回后部）6.两眼同向侧视障碍 （额中回后部） 7.强握与摸索反射 （额叶后部） 8.尿潴留伴截瘫 （旁中央小叶） 9.Foster-Kennedy综合征 （一侧额底肿瘤） 10.共济失调 （额桥小脑束） .顶叶 1.感觉性癫痫 （中央后回刺激性） 2.偏身感觉障碍 （中央后回破坏性） 3.失用（双侧） （左缘上回） 4.失读 （左角回） 5.体象障碍 （右侧顶叶） 自体失认：不能认识对侧身体存在。 （右侧近角回） 病觉缺失：否认左侧偏瘫存在（偏瘫无知症）。（右侧近缘上回） 6.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。 （任一侧顶叶） 7.对侧同向下象限盲 （视辐射上部） 8.Gerstmann综合征： （主侧角回） 手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。.颞叶 1.感觉性失语 （主侧颞上回后部） 2.颞叶癫痫 （钩回，等） 3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏狂、记忆障碍，精神迟钝。 4.健忘性失语 （主侧颞中、下回后部） 5.对侧同向上象限盲 （视辐射下部） 6.听觉障碍 （颞上回后部或听觉联络区）.枕叶 （左顶枕区） 视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认。 语 言 障 碍（主侧半球） 分 类 受 损 部 位 临 床 表 现 1.运动性失语 额下回后部(Broca区) 能理解别人言语，但说不出话来。 2.感觉性失语 颞上回后部(Wernicke区) 听觉正常，但听不懂别人及自己的讲话。 3.完全性失语 1 2 不能理解别人的言语，亦说不出话来。 4.命名性失语 颞叶中、下回后部 能讲述物品的用途，但不能讲出该物的名称。 可跟别人说出该物名，但很快就忘记。 5.失 写 症 额中回后部 手无瘫痪或共济失调，但不能书写。神经系统疾病定位诊断神经系统包括：中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。 神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。神经系统疾病诊断有三个步骤：详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。 定位诊断：（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。（总论症状学的主要内容。） 定性诊断：（根据病史资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断）。（各论各个疾病单元中学习的内容。）辅助检查：影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等；电生理有EEG、EMG、EP等；脑脊液检查。 感 觉 系 统一感觉分类 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 一般感觉1浅感觉痛觉、温度觉、触觉2深感觉运动觉、位置觉、震动觉等。3皮层觉(复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。二.感觉的解剖生理1. 感觉的传导径路： 一般感觉的传导径路有两条： 痛温觉传导路， 深感觉传导路。 它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。 第一神经元： 均在 后根神经节 第二神经元： （发出纤维交叉到对侧） 痛觉、温度觉：后角细胞 深感觉： 薄束核、楔束核 触觉： 一般性同，识别性同 第三神经元： 均在 丘脑外侧核。 感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配） 2.节段性感觉支配：（头颈）耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4；（上肢）桡侧C5-7、尺侧 C8-T2；（躯干）胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1；（下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。3.周围性感觉支配：了解周围性支配的特点。 4.髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。三感觉障碍的性质、表现 破坏性症状： 1.感觉缺失： 对刺激的感知能力丧失。 完全性感觉缺失： 各种感觉全失。 分离性感觉障碍： 同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。 2.感觉减退（刺激阈升高）： 刺激性症状： 1.感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。 2.感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。 3.感觉异常：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。 4.疼痛：局部、放射、牵涉性等。四感觉障碍类型 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。（多发性神经炎） 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。 （单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎） 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。 （颈椎病致C5-6神经根损害） 脊髓型： 1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。（脊髓炎、压迫症）2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤） 脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症）1. 延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍（同侧面部、对侧躯体）。 2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。（CVD） 内囊型：“三偏”。 对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。（CVD） 皮质型： 对侧单肢感觉障碍。（CVD） 1.刺激性：感觉型癫痫发作。 2.破坏性：感觉减退、缺失。 运 动 系 统神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。 神经运动系统是由四个部分组成: 下运动神经元；上运动神经元；锥体外系统； 小脑系统。随 意 运 动 系 统一.解剖生理（随意运动神经通路） 由上、下（两级）运动神经元组成。 运动中枢中央前回。躯体皮质定位顺序。 上运动神经元（锥体束）从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系）。锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。 下运动神经元脑干的运动神经核细胞，脊髓的前角细胞。运动中枢与肢体的关系是：对侧支配关系！二.临床表现肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。肌力的减弱或消失，称为：“瘫痪”。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全丧失，称为不完全性瘫痪。 1.肌力分级（级计分法） 度 完全瘫痪； 度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动； 度 只能平移运动； 度 能作抬高运动，不能对抗外力； 度 能抵抗阻力运动； 度 正常肌力。 2.瘫痪的性质 上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 中枢性瘫痪周围性瘫痪肌 张 力增 高减 低腱 反 射增 强减弱或消失病理反射 有无肌 萎 缩无明 显 3.瘫痪的形式 单瘫、 偏瘫、 交叉瘫、 截瘫、 四肢瘫。三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）.中枢性瘫痪 1.皮质型： 刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。破坏性：（“单瘫”） 2.内囊型：（“三偏”）: 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。 3.脑干型（“交叉瘫”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。 中脑： Weber综合征 （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫） 桥脑： Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫） 4.脊髓型：（“截瘫”“四肢瘫”）: 无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。 高颈段(C1-4 )：四肢中枢性瘫 颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫 胸 段(T2-12)：下肢中枢性瘫 腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫 脊髓半切征（Brown-Sequard综合征） 同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。.周围性瘫痪 5.前角型： 节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。 6.前根型： 节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。 7.末梢型： 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。 锥 体 外 系 统.解剖生理 锥体外系统（纹状体）的主要功能：调节身体的姿势；维持（动作时）一定的肌张力；负担半自动的刻板的及反射性的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）。.临床表现锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。1. 旧纹状体病变（又称：肌张力增高运动减少综合征）病变部位：黑质、苍白球。表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。2.新纹状体病变（又称：肌张力降低运动增多综合征）病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。 小 脑 系 统. 解剖生理小脑的主要功能：协调随意运动，维持身体平衡，调节肌肉张力。 （小脑半球与肢体是同侧支配关系）. 临床表现小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。 1.小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。（多见于小脑蚓部髓母细胞瘤）2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。（见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等） 反 射反射是最简单、也是最基本的神经活动。它是机体对刺激的非自主反应。 反射最基本的解剖学基础是反射弧。反射弧包括个部分，即： 感受器、传入神经元、连络神经元、传出神经元、效应器。 因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、和传入、传出的周围神经，所以，通过对反射的检查，可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。 深反射（腱反射、肌牵张反射）：指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激（叩击）肌腱引起这种反射，又称为腱反射、肌牵张反射。1.肱二头肌反射 （颈 5-6）2.肱三头肌反射 （颈 6-7）3.桡骨膜反射 （颈 5-8）4.膝反射 （腰 2-4）5.踝（跟腱）反射 （骶 1-2）深反射减弱或消失： 周围性瘫痪，肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力） 神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静， 某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服） 深反射增强： 锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大） 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等） 浅反射：指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。 1.腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：