神经系统定位诊断.pptx

神神经系系统定位定位诊断断 前前 言言神经系统是人体最重要的器官系统神经系统解剖结构复杂：中枢神经系统（脑、脊髓）周围神经系统（脑神经、脊神经）神经系统在人体中分布范围广神经系统疾病累及脑、脊髓、周围神经、骨骼肌 十二对颅神经十二对颅神经 嗅神经嗅神经 解剖：解剖：双极嗅细胞（嗅上皮）双极嗅细胞（嗅上皮）20支嗅神经支嗅神经嗅球嗅球C 外侧嗅纹外侧嗅纹嗅中枢（钩回、海马、杏仁核）嗅中枢（钩回、海马、杏仁核）嗅束嗅束 内侧嗅纹内侧嗅纹 胼胝体下回胼胝体下回前穿质前穿质 中间嗅纹中间嗅纹 参与嗅反射参与嗅反射 临床意义：临床意义：首先要排除五官科疾病首先要排除五官科疾病 减退或消失减退或消失颅底损伤、颅底脑膜炎、颅底损伤、颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区肿瘤、癔症额叶肿瘤、鞍区肿瘤、癔症 幻嗅幻嗅即钩回发作，额颞叶癫痫先兆即钩回发作，额颞叶癫痫先兆 嗅觉传入通路嗅觉传入通路 十二对颅神经十二对颅神经 视神经视神经 解剖：视圆锥细胞、圆柱细胞解剖：视圆锥细胞、圆柱细胞视神经视神经视交叉视交叉 外侧膝状体外侧膝状体视放射视放射枕叶视中枢枕叶视中枢(楔状回、舌回)视束视束 动眼神经（艾动眼神经（艾-魏氏核）魏氏核）睫状神经节睫状神经节瞳孔瞳孔 括约肌括约肌缩瞳缩瞳 视传导通路及不同部位病变所致的视野缺损视传导通路及不同部位病变所致的视野缺损1视神经2视交叉中部3一侧视交叉鼻侧部4视束5视辐射下部6视辐射上部7视辐射全部8枕叶视皮层单眼盲双颞侧盲单鼻侧盲同侧偏盲象限盲黄斑回避 视乳头视乳头：视乳头视乳头正常淡红色边缘清正常淡红色边缘清 正常眼底正常眼底 A：V=2：3 眼底无出血、渗出眼底无出血、渗出 视乳头水肿视乳头水肿色鲜红、边缘不清色鲜红、边缘不清颅高压、颅内肿瘤、颅高压、颅内肿瘤、急性视乳头炎急性视乳头炎 视乳头萎缩视乳头萎缩 原发性原发性视乳头苍白、边缘清视乳头苍白、边缘清视视N炎、垂体瘤等炎、垂体瘤等 异常异常 继发性继发性 视乳头苍白、边缘不清视乳头苍白、边缘不清颅高压颅高压 A：V=1：2，1：3 静脉粗、迂曲、动静脉交叉压迹静脉粗、迂曲、动静脉交叉压迹 视网膜：出血、渗出，视网膜：出血、渗出，Foster-Kennedy Sgndrome 蝶骨嵴、嗅沟、颅底肿瘤蝶骨嵴、嗅沟、颅底肿瘤（1）病侧嗅觉丧失、视）病侧嗅觉丧失、视N萎缩萎缩 （2）病灶对侧视乳头水肿）病灶对侧视乳头水肿 动眼神经动眼神经 解剖：解剖：动眼神经核出发动眼神经核出发纤维向前腹侧纤维向前腹侧大脑脚间窝大脑脚间窝海绵窦海绵窦 （蝶鞍双侧）（蝶鞍双侧）眶上裂入眶眶上裂入眶 分布于提上睑肌、上直肌、内直肌、分布于提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外作用）下直肌、下斜肌（向上向外作用）瞳孔括约肌、睫状肌（动眼神经付交感瞳孔括约肌、睫状肌（动眼神经付交感 纤维由纤维由 艾魏氏核发出）艾魏氏核发出）通过睫状神通过睫状神 经节经节 收缩瞳孔收缩瞳孔瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路内直肌视神经外侧膝状体视放射视皮层顶盖前区Perlia核动眼神经核支配内直肌部分自主神经副核动眼神经睫状神经节动眼神经（副交感神经核）睫状肌瞳孔括约肌19区18区17区睫状肌辐辏及调节反射的中枢通路辐辏及调节反射的中枢通路 滑车神经滑车神经（1）解剖）解剖（见图）（见图）滑车神经核滑车神经核纤维绕大脑脚外侧纤维绕大脑脚外侧 前髓帆交界处交叉穿出脑干前髓帆交界处交叉穿出脑干由脑干背侧穿由脑干背侧穿 出出海绵窦海绵窦眶上裂眶上裂上斜肌（向下向外）上斜肌（向下向外）（2）运动：向下向外）运动：向下向外（1）解剖：外展神经核位于桥脑中背外侧）解剖：外展神经核位于桥脑中背外侧发出纤维向前发出纤维向前 岩尖部岩尖部海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂外直肌外直肌（2）检查：眼球向外展，如受损则不能外展）检查：眼球向外展，如受损则不能外展 .外展神经外展神经、对脑神经检查法对脑神经检查法动眼神经（oculomotornerve）：支配提上睑肌、提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外 作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维 由艾魏氏核发出）由艾魏氏核发出）滑车神经（滑车神经（trochlearnerve）：支配上斜肌）：支配上斜肌外展神经（外展神经（abductnerve）：支配外直肌）：支配外直肌检查法：检查法：1.外观：眼裂、眼睑、眼球2.眼球运动：运动方向、活动程度、复视、眼球震颤3.瞳孔：正常瞳孔（34mm），对光反射（直接、间接、调节）A 眼肌麻痹眼肌麻痹 、受损：眼球突出、上眼睑下垂、眼球固定、瞳孔散大、受损：眼球突出、上眼睑下垂、眼球固定、瞳孔散大、对光反应消失。见于脑沟回疝、中脑受损对光反应消失。见于脑沟回疝、中脑受损(Weber Syndrome)、海绵窦综合征、眶上裂、海绵窦综合征、眶上裂 综合征、眶尖综合征、眶尖 综合征等。综合征等。B 瞳孔改变瞳孔改变 瞳孔散大：动眼麻痹、颞叶钩回疝、视神经损害等瞳孔散大：动眼麻痹、颞叶钩回疝、视神经损害等 瞳孔缩小：霍纳氏综合征瞳孔缩小：霍纳氏综合征(眼球凹陷、眼裂变小、瞳孔缩小、眼球凹陷、眼裂变小、瞳孔缩小、病侧无汗病侧无汗)、桥脑出血等病变、桥脑出血等病变、对颅神经损害对颅神经损害 眼球同向运动障碍示意图眼球同向运动障碍示意图外展神经旁核核间型眼肌麻痹核间型眼肌麻痹核上型眼肌麻痹核上型眼肌麻痹核型眼肌麻痹核型眼肌麻痹 三叉神经（面、舌前三叉神经（面、舌前2/3痛温觉及运动支）痛温觉及运动支）1.解剖：解剖：（1）运动支：运动支：大脑中央前回大脑中央前回内囊内囊皮质延髓束皮质延髓束三叉三叉N运动核运动核 半月神经节第三支（参与感觉支）半月神经节第三支（参与感觉支）卵园孔出颅卵园孔出颅咀嚼肌、咀嚼肌、颞肌、翼状肌（张口）颞肌、翼状肌（张口）（2）三叉神经感觉束：）三叉神经感觉束：眼支眼支眶上孔眶上孔眶上裂眶上裂 三叉三叉N脊束核脊束核 上颌支上颌支眶下裂眶下裂园孔园孔 进颅进颅半月神经节半月神经节三叉三叉N主核主核 下颌支下颌支下颌孔下颌孔卵园孔卵园孔 三叉三叉N中脑核中脑核 三叉丘系三叉丘系丘外侧核丘外侧核内囊内囊大脑皮质中央后回大脑皮质中央后回 三叉神经中枢通路示意图三叉神经中枢通路示意图n角膜反射通路角膜三叉神经眼支三叉神经半月节三叉神经感觉主核面神经核面神经眼轮匝肌（闭眼反应）2.三叉神经三叉神经(trigeminus)检查检查A咬肌肌力检查；B&C角膜反射检查；D三叉神经各支感觉检查；E下颌反射检查 3.三叉神经受损三叉神经受损：周围性损害：周围性损害：刺激性症状。（三叉神经痛）破坏性症状：三叉神经分布区感觉障碍。核性损害：核性损害：脊束核：同侧面部“洋葱皮”样分离性感觉障碍。（痛温觉缺失而触觉存在）运动核：咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。面神经面神经 1.解剖：解剖：（1）感觉感觉味、舌（鼓索味、舌（鼓索N）膝状膝状N节节中间中间N桥脑孤束核桥脑孤束核 舌前舌前2/3味觉味觉（2）副交感神经：）副交感神经：桥脑（上延核）桥脑（上延核）副交感纤维副交感纤维 舌神经舌神经下颌神经节下颌神经节 舌下腺舌下腺 中间中间N 颌下腺、粘膜腺颌下腺、粘膜腺 岩浅大神经岩浅大神经蝶腭蝶腭N节节泪腺泪腺（3）运动支）运动支面面N核核绕外展绕外展N核核穿过蛛网膜下腔穿过蛛网膜下腔内耳孔内耳孔面面N管管 茎乳孔茎乳孔额肌、皱眉肌、眼轮匝肌、颊肌额肌、皱眉肌、眼轮匝肌、颊肌口轮匝肌、颈阔肌口轮匝肌、颈阔肌 面神经径路示意图面神经径路示意图泪腺颌下腺舌下腺味觉（舌前2/3）（面肌运动）面神经面神经(facial nerve)检检查查A&B周围性面瘫；C中枢性面瘫主要支配面部表情肌，以及味觉功能视诊运动检查味觉检查周围性和中枢性面瘫的鉴别周围性和中枢性面瘫的鉴别周围性面瘫中枢性面瘫严重程度重较轻症状一侧表情肌完全瘫痪，Hunt综合征，闭眼、邹额、鼓气不能病灶对侧眼裂以下表情肌完全瘫痪，伴面瘫侧中枢性舌瘫和偏瘫恢复程度缓慢较快常见疾病面神经炎脑卒中、脑肿瘤等 听神经：包括蜗神经和前庭神经听神经：包括蜗神经和前庭神经 一一、蜗神经蜗神经：1 解剖：解剖：耳蜗螺旋耳蜗螺旋N节节内听道内听道绳状体绳状体 背侧背侧蜗蜗N 腹侧腹侧 后核后核同侧同侧上行上行外侧丘系外侧丘系终止于四叠体下丘终止于四叠体下丘内侧膝状体内侧膝状体 听放射听放射颞横回皮质听觉中枢颞横回皮质听觉中枢 前核前核对侧对侧交叉（斜方体）交叉（斜方体）对侧外侧丘系对侧外侧丘系对侧颞横回皮质对侧颞横回皮质蜗神经中枢通路蜗神经中枢通路四叠体下丘蜗神经螺旋神经节锥体束斜方体和斜方体核蜗神经前核绳状体蜗神经后核外侧丘系和外侧丘系核外侧膝状体内侧膝状体听辐射颞横回 二二.前庭神经前庭神经1.解剖解剖:2.内耳前庭器前庭内耳前庭器前庭N节节前庭前庭N核核3.前庭脊髓束（外侧核）前庭脊髓束（外侧核）前庭小脑束（小脑下脚）前庭小脑束（小脑下脚）小脑小脑绒球（小脑）绒球（小脑）内侧核内侧核 内侧纵束内侧纵束 下行脊髓下行脊髓前角细胞前角细胞 上行与上行与、联系联系 前庭神经传导径路前庭神经传导径路前庭神经内耳前庭器位听神经位听神经(auditory nerve)检检查查听力检查：耳蜗功能前庭功能检查：眩晕、眼球震颤、平衡A&BRinne试验CWeber试验任内氏任内氏 Rinne试验试验韦伯氏韦伯氏Weber试验试验施施-瓦伯氏瓦伯氏 Schwabach试验试验传导性耳聋传导性耳聋阴性，阴性，ACBC偏健侧偏健侧骨导小于正常骨导小于正常混合性耳聋混合性耳聋不定不定偏患侧偏患侧骨导大于正常骨导大于正常2.检查：检查：听觉检查听觉检查：手表、音叉、捻指音、电测听：手表、音叉、捻指音、电测听 音叉试验音叉试验:舌咽神经舌咽神经特殊内脏感觉：舌后1/3味蕾，传导味觉。一般内脏感觉纤维：接受粘膜的感觉，血压、呼吸、脉搏等调节。躯体感觉纤维：分布于耳后皮肤。特殊内脏运动纤维：支配茎突咽肌，提高咽穹隆。副交感纤维：分布于腮腺，支配腮腺分泌。舌咽神经通路示意图舌咽神经通路示意图舌后1/3茎突咽肌腮腺窦神经鼓室神经 迷走神经迷走神经 1 解剖解剖 （略）（略）（1）感觉）感觉咽、喉、气管内、内脏咽、喉、气管内、内脏（2）运动）运动软腭运动、咽喉部肌肉运动、内脏运动软腭运动、咽喉部肌肉运动、内脏运动 2 检查：检查：（1）发音嘶哑、进水发呛、舌后）发音嘶哑、进水发呛、舌后1/3味觉，舌后味觉，舌后1/3一一 般感觉消失或减退般感觉消失或减退 （2）软腭抬高及悬雍垂偏向健侧）软腭抬高及悬雍垂偏向健侧 （3）咽反射减退或消失）咽反射减退或消失 （4）吞咽动作）吞咽动作-吞咽困难吞咽困难迷走神经通路示意图迷走神经通路示意图、对脑神经检查对脑神经检查舌咽神经(glossopharygealnerve)迷走神经(vagusnerve)运动：发音、进食、软腭运动、咽反射感觉：舌后1/3味觉A右软腭下垂B吞咽反射鉴别真性球麻痹与假性球麻痹鉴别真性球麻痹与假性球麻痹病灶部位病灶部位掌颌反掌颌反射射 下颌反下颌反射射 咽反咽反射射舌肌萎缩舌肌萎缩真真延髓及后组颅延髓及后组颅N重症肌无力，格林重症肌无力，格林-巴巴利利-+假假皮层及皮质脑干束皮层及皮质脑干束双侧脑梗死、脑出血双侧脑梗死、脑出血等等+-副神经副神经1.解剖：解剖：（1）脊髓支脊髓支颈颈1-5节前柱细胞节前柱细胞纤维进颅纤维进颅（枕骨大孔）（枕骨大孔）穿过颈静脉孔离开颅腔穿过颈静脉孔离开颅腔 支配胸锁乳突肌支配胸锁乳突肌 斜方肌斜方肌 （2）延髓支延髓支（疑核发出纤维）（疑核发出纤维）返至迷走神经返至迷走神经颈颈V孔孔 喉返神经喉返神经咽门和声带咽门和声带2.检查：检查：斜方肌斜方肌抬肩活动抬肩活动 胸锁骨乳突肌胸锁骨乳突肌转颈活动转颈活动 副神经的支配副神经的支配 斜方肌胸锁乳突肌声门、声带副神经副神经(accessory nerve)检检查查支配胸锁乳突肌、斜方肌A耸肩B转颈 舌下神经舌下神经1 解剖：舌下神经核（解剖：舌下神经核（延髓延髓背侧）背侧）锥体前外侧沟穿出锥体前外侧沟穿出 舌下神经管舌下神经管颅外颅外舌肌（頦舌肌）舌肌（頦舌肌）2 检查：检查：舌肌舌肌伸舌偏向无力侧伸舌偏向无力侧 中枢性中枢性 偏向病灶对侧偏向病灶对侧 （肢瘫侧）（肢瘫侧）周围性周围性 偏向病灶侧、伴偏向病灶侧、伴 舌肌萎缩、肌束颤动舌肌萎缩、肌束颤动 舌下神经舌下神经(hypoglossal nerve)检查检查A伸舌方向；B伸舌速度有无舌肌萎缩有无肌束颤动伸舌有无偏斜 运动系统运动系统 (movementsystem)下运动神经元：脊髓前角细胞脑神经运动核神经轴突上运动神经元（锥体系统）锥体外系统小脑系统运动系统运动系统下运动神经元下运动神经元n包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突n接受各种冲动的最后通路n通过前根、神经丛、周围神经传递到运动终板，引起肌肉收缩 上运动神经元（锥体系）上运动神经元（锥体系）发源于额叶中央前回运动区大锥体细胞，其轴突形成锥体束 皮质脊髓束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脑干束支配对侧颅神经（、）从大脑皮质到对侧前角细胞，支配对侧肢体内囊皮质脑干束动眼神经三叉神经面神经（下部单侧支配）外展神经迷走神经舌下神经（单侧支配）锥体交叉皮质脊髓侧束（交叉）脊神经皮质脊髓前束（不交叉）锥体束的传导通路中脑脑桥延髓1.皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束：皮质锥体细胞：皮质锥体细胞内囊内囊大脑脚大脑脚中脑中脑桥脑桥脑延脑延脑锥体交叉锥体交叉至对侧形成皮脊侧束至对侧形成皮脊侧束前前角细胞角细胞前根前根肌肉关节（脊神经）肌肉关节（脊神经）2.皮质脊髓前束皮质脊髓前束：皮层锥体细胞：皮层锥体细胞内囊内囊大脑脚大脑脚中脑中脑桥脑桥脑 延脑（无锥体交叉）延脑（无锥体交叉）在同侧形成皮质脊在同侧形成皮质脊髓前束髓前束至各脊髓平面至各脊髓平面交叉至对侧前角细胞交叉至对侧前角细胞前前根根 肌肉关节（脊神经）肌肉关节（脊神经）3.皮质脑干束皮质脑干束(或称皮质延髓束或称皮质延髓束)：皮层皮层内囊内囊形成皮质脑干束形成皮质脑干束至对侧（动眼至对侧（动眼 神经核、神经核、滑车神经核、外展神经核、面神滑车神经核、外展神经核、面神 经核、舌下神经核经核、舌下神经核）发出相关的颅神发出相关的颅神 经经支配相关的运动功能支配相关的运动功能 锥体外系统锥体外系统(extrapyramidalsystem)结构复杂，包括除锥体系外影响和控制躯体运动的所有运动神经核和运动传导束包括纹状体系统（总称为基底核）和前庭小脑系统锥体外系包括一系列传导通路，传递重要的神经递质主要功能：调节肌张力、维持和调整身体姿势及协调运动 锥体外系损伤后的症状锥体外系损伤后的症状1.运动减少、肌张力增高：帕金森病2.2.运动增多、肌张力减低：舞蹈病 小脑小脑位于后颅凹，脑桥和延髓的背侧分为小脑蚓部（靠近中线）和两侧小脑半球传导径路包括：额桥小脑束、脑桥小脑束、脊髓小脑束、前庭小脑束等是平衡中枢，对随意运动起协调作用。受损后出现共济失调和平衡障碍（三）运动系统检查（三）运动系统检查（1）随意运动与肌力检查随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫 肌力分级肌力分级：0度度完全瘫、无肌收缩完全瘫、无肌收缩 度度见有肌收缩、无肢体活动见有肌收缩、无肢体活动 度度不能抗引力、但肢体可以平面移动不能抗引力、但肢体可以平面移动 度度抗引力、肢体可以抬起离开床面、抗引力、肢体可以抬起离开床面、但不能抗阻力但不能抗阻力 度度能抗阻力、但较正常肌力差能抗阻力、但较正常肌力差 度度肌力正常范围肌力正常范围（2）肌张力）肌张力:静止状态下的肌肉紧张度静止状态下的肌肉紧张度 肌张力增高肌张力增高 折刀样折刀样 铅管样或齿轮样铅管样或齿轮样 肌张力减弱肌张力减弱（3）共济运动）共济运动指鼻试验(fingernosetest)指指试验(ringerfingertest)轮替动作(alternatemotion)跟膝胫试验(heel-knee-tibiatest)闭目难立征（Romberg征）运动受损定位诊断运动受损定位诊断n瘫痪n肌萎缩n肌张力改变n不自主运动n共济失调瘫痪瘫痪(paralysis)n定义：肌力的减弱或丧失n按瘫痪的程度分：完全性瘫痪和不完全性瘫痪n按瘫痪性质分：下运动神经元瘫和上运动神经元瘫n按瘫痪形式分：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫上、下运动神经元瘫的区别上、下运动神经元瘫的区别上运动神经元瘫下运动神经元瘫瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高（痉挛性瘫痪）降低（迟缓性瘫痪）腱反射增强减弱病理反射有无肌萎缩无明显肌束颤动无可有肌电图神经传导正常神经传导异常按瘫痪性质分类按瘫痪性质分类n单瘫(monoplegia)：大脑皮层运动区、周围神经、脊髓前角n偏瘫(hemiplegia)：对侧大脑半球内囊n截瘫(paraplegia)：脊髓的胸腰段n四肢瘫(quadriplegia)：双侧大脑和脑干、颈髓、多发性周围神经病n交叉瘫(crossedhemiplegia)：脑干 肌张力改变肌张力改变1.肌张力增高肌张力增高 折刀样：锥体束损害折刀样：锥体束损害2.铅管样：锥体外系损害铅管样：锥体外系损害3.4.2.肌张力减弱：下运动神经元病变、肌张力减弱：下运动神经元病变、小脑病变小脑病变共济失调共济失调(ataxia)n小脑性共济失调：醉汉步态。常伴肌张力减低、吟诗样构音障碍n感觉性共济失调：深感觉障碍导致站立不稳，行走如踩棉花感，睁眼可代偿n额叶性共济失调：额叶或额桥小脑束损害引起对侧肢体共济失调，伴中枢性轻偏瘫、精神症状、强握等n前庭性共济失调：前庭病变引起平衡障碍，常伴眩晕、呕吐 感觉系统感觉系统感觉(sensory)来自各感受器的各种形式的刺激在大脑中的直接反映。感觉障碍是神经系统疾病的常见临床体征 感觉分类感觉分类 浅感觉浅感觉 温、痛觉温、痛觉脊髓丘脑束脊髓丘脑束 触觉触觉 后束后束薄束、楔束薄束、楔束 来自皮肤、粘膜来自皮肤、粘膜 脊丘前束脊丘前束 深感觉深感觉位置觉、震动觉、关节活动觉（后束）：来自肌腱、位置觉、震动觉、关节活动觉（后束）：来自肌腱、肌肉、关节、骨膜肌肉、关节、骨膜 复合觉复合觉图形觉、二点分辨觉、形体图形觉、二点分辨觉、形体 结构觉：顶叶感觉皮层结构觉：顶叶感觉皮层 的整合的整合 n深感觉在脑干内丘系交叉处交叉n浅感觉在脊髓前连合交叉至对侧温痛觉通路温痛觉通路皮肤感受器皮肤感受器脊神经节后根脊髓后根神经节后角细胞交叉对侧（脊髓前联合）对侧脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核丘脑发出纤维内囊后肢、丘脑辐射皮质中央后回 触觉通路触觉通路 后索通路：脊神经皮肤支脊神经皮肤支后根后根脊神经节 后束（薄束、楔束）薄束核、楔束核内侧丘系（交叉）内侧丘系（交叉）丘脑腹后外侧核 丘脑皮质束丘脑皮质束皮质皮质 脊丘前束通路：脊神经皮肤支：脊神经皮肤支后根后根脊神经节后角细胞脊丘前束（不交叉）脊丘前束（不交叉）丘脑腹后外侧核丘脑皮质束丘脑皮质束皮质皮质 深感觉通路深感觉通路后索通路：脊神经皮肤支脊神经皮肤支后根后根脊神经节后后索（索（薄束、楔束薄束、楔束）薄束核、楔束核 内侧丘系内侧丘系（交叉）（交叉）丘脑腹后外侧核丘脑皮质束丘脑皮质束皮皮层层感觉传导通路示意图感觉传导通路示意图内侧丘系后根神经节（一级神经元）脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束薄束核和楔束核内囊后肢后角细胞（第二级神经元）丘脑腹后外侧核（第三级神经元）感觉分布定标感觉分布定标 脊神经共脊神经共31对：对：颈颈8对，胸对，胸12对，腰对，腰5对，骶对，骶5对，尾对，尾1对（见图）对（见图）C2枕、面部三叉，枕、面部三叉，C3锁骨上，锁骨上，C4锁骨下区，锁骨下区，C4T2 胸部基本同一平面，胸部基本同一平面，C4三角肌区，三角肌区，C5、C6、C7、T1分布部分在臂分布部分在臂及手部，及手部，T2第二肋平面，第二肋平面，T4乳头平面，乳头平面，T7、8上腹，上腹，T9、10脐水平，脐水平，T11、12腹股沟以上区，腹股沟以上区，L1腹股沟下，腹股沟下，L2大腿上大腿上1/3区，区，L3膝，膝，S1跟足底，跟足底，S2-5会阴部。会阴部。T2胸骨角T4乳头T6剑突T8肋弓平面、T10平脐T12腹股沟韧带中点平面。感觉检查感觉检查1.浅感觉检查（棉签等）2.（1）痛觉；（2）温度觉；（3）触觉2.深感觉检查3.（1）运动觉（2）震动觉（3）位置觉3.复合觉检查4.（1）皮肤定位觉；（2）两点辨别觉5.（3）实体辨别觉；（4）体表图形觉 感觉障碍类型感觉障碍类型感觉缺失感觉减退抑制性症状刺激性症状感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常疼痛：局部痛、放射痛、牵涉痛等感觉障碍的定位诊断（感觉障碍的定位诊断（1 1）n末末梢梢型型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。n神神经经干干型型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。n后根型后根型：范围与神经根分布一致，伴根性疼痛感觉障碍的定位诊断（感觉障碍的定位诊断（2）n脊髓型脊髓型：n后角型：分离性感觉障碍n前连合型：两侧对称的节段型分离性感觉障碍。(痛、触觉分离)后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期n传导束型：受损节段平面以下的感觉缺失n马尾圆锥型：肛周及会阴部鞍状感觉缺失感觉障碍的定位诊断（感觉障碍的定位诊断（3）n脑脑干干型型：交叉性感觉障碍。病灶侧面部和对侧肢体的感觉障碍。n丘脑型丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。n内囊型内囊型：对侧偏身深浅感觉缺失。n皮皮质质型型：病灶对侧复合觉障碍。部分性损害时，出现对侧单肢感觉障碍皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等)多发性神经炎后根损害（颈5、6）脊髓横贯性损伤脑干损伤髓内病变右侧内囊病变脊髓半切痛、温、触觉减退痛、温、触觉缺失分离性痛、温觉缺失震动觉、位置觉缺失不同感觉障碍的分布示意图不同感觉障碍的分布示意图中枢神经系统各部位损害的定位诊断中枢神经系统各部位损害的定位诊断n大脑半球n内囊n基底神经节n间脑n脑干n小脑n脊髓大脑半球病变的定位诊断大脑半球病变的定位诊断大脑半球表面：大脑皮质（即灰质）大脑半球的内部：髓质（即白质）分为：额叶、顶叶、枕叶、颞叶和岛叶优势半球：语言、逻辑、计算非优势半球：高级认知中枢。音乐、空间、图形 额叶生理功能额叶生理功能大脑半球表面前1/3主要功能：与随意运动和高级精神活动有关功能区：皮质运动区（中央前回）：锥体束发源地运动前区（皮质运动区前方）：姿势调节、共济皮质侧视中枢（额中回后部）：眼球同向侧视运动书写中枢（优势半球额中回后部）运动性语言中枢（优势半球额下回后部）：管理语言运动额叶联合区：与智力、精神活动相关额叶损害定位额叶损害定位n精神障碍：痴呆、人格改变。见于额叶前部病变n瘫痪：中央前回损害出现对侧肢体单瘫或偏瘫。旁中央小叶损害，出现双下肢瘫和尿失禁n语言障碍：优势半球额下回后部（Broca区）受损时，可出现运动性失语。n书写障碍：优势半球额中回后部损害，失写症n凝视：额中回后部病变。破坏性病灶，两眼向病灶侧凝视；刺激性病灶，两眼向病灶对侧凝视n强握和摸索反射：额上回后部近中央前回处病变，对随意运动失去控制能力所致n额叶性共济失调：额桥小脑束损害，对侧下肢步态不稳，但辨距不良少见颞叶生理功能颞叶生理功能n功能：与听觉、语言、记忆有关n功能区：感觉性语言中枢：优势半球颞上回后部（Wernicke区）听觉中枢：颞上回中部、颞横回嗅觉中枢：钩回和海马回前部海马：精神活动颞叶前部：记忆、联想、比较 颞叶损害定位颞叶损害定位右侧颞叶病变时，通常症状较轻（静区）感觉性失语：颞上回后部（Wernicke区）受损命名性失语（健忘性失语）：颞中、下回后部受损颞叶癫痫：精神运动性发作（海马损害）钩回发作：表现为幻嗅、幻味，见于钩回（嗅觉、味觉中枢）损害精神症状顶叶生理功能顶叶生理功能n皮质感觉区：位于中央后回n运用中枢：位于优势半球缘上回，与复杂精细动作、技巧有关n视觉语言中枢：位于角回，理解看到的文字和符号 顶叶损害定位顶叶损害定位皮质感觉障碍：破坏性病变，对侧肢体复合觉障碍；刺激性病变，对侧肢体部分性感觉性癫痫体象障碍：自体认识不能、偏瘫失认、失肢体感。非优势半球临近角回处损害失用症：运用中枢病变。运动性、观念性、结构性、观念运动性失用症优势半球的角回受损可出现Gerstmann综合征综合征（出现计算不能、手指辨别不能、书写不能、左右侧辨认不能）。枕叶生理功能枕叶生理功能枕叶中围绕距状裂的皮质为视觉中枢枕叶病变主要产生视觉障碍枕叶损害的定位枕叶损害的定位n视野改变：一侧视觉中枢病损产生对侧同向偏盲（黄斑回避），对光反射不消失皮质盲，双侧视觉中枢病损引起全盲，对光反射不消失n左侧顶枕区病变可出现视觉失认n视幻觉：视中枢刺激性病变n视物变性：视中枢及顶、颞、枕交界区病变。视物大小、颜色、形状改变，也可能是癫痫的先兆 岛叶岛叶位位于外侧沟深面，被额、顶、颞叶所覆盖岛叶的功能与内脏感觉和运动有关，如吞咽、呃逆、胃肠蠕动、唾液分泌等。内囊解剖内囊解剖由白质纤维组成，位于尾状核、丘脑、豆状核之间，分为内囊前肢：在尾状核和豆状核之间，内含额桥束、丘脑前辐射。内囊后肢：于豆状核和丘脑之间，前部有皮质脊髓束，后部有丘脑辐射至中央后回，最后部有视辐射、听辐射等。内囊膝部：于前后肢汇合处，有皮质延髓束通过。内囊结构及其传导纤维内囊结构及其传导纤维内囊损害定位内囊损害定位n完全损害：对侧三偏征n部分损害：不同部位、不同程度损害，症状不同基底节（基底神经节）解剖基底节（基底神经节）解剖是大脑半球深部的灰质团块，靠近脑底主要结构为：纹状体（由尾状核和豆状核组成，后者又分为壳核和苍白球）、屏状核、杏仁核、红核、黑质、丘脑底核是锥体外系的中继核基底节与大脑、小脑协同调节随意运动、肌张力、姿势反射等。基底节损害定位基底节损害定位n肌张力减低-运动增多综合症：新纹状体病变n肌张力增高-运动减少综合症：苍白球、黑质病变 间脑间脑位于中脑和大脑半球之间，其两侧和背面被大脑半球所遮盖间脑丘脑上丘脑：松果体下丘脑底丘脑（腹侧丘脑）：锥体外系间脑正中矢状切面间脑正中矢状切面 丘脑解剖丘脑解剖是间脑中最大的一对灰质团块,内含30余个灰质核团前核：与下丘脑发生联系,与嗅觉和内脏活动有关内侧核：在内髓板内侧，与大脑额叶联系，为躯体和内脏感觉冲动的整合中枢外侧核：位于内髓板和内囊之间，与脊髓、延髓、小脑联系。后核：分为外侧膝状体（接受视束的纤维）和内侧膝状体（接受听觉纤维）。右侧丘脑额切面模式图右侧丘脑额切面模式图丘脑前核后核外侧核内侧核丘脑损害的定位丘脑损害的定位对侧偏身感觉障碍：外侧核受损，各种感觉缺失。特点：所有感觉均障碍；深感觉障碍重于浅感觉；肢体、躯干感觉障碍重于面部；感觉性共济失调；感觉异常丘脑痛：部位不准确、弥散；性质不定；情绪激动使疼痛加重；常伴自主神经功能障碍；止痛剂无效，抗癫痫药有效对侧意向性震颤、偏身共济失调：丘脑外侧核群病变情绪不稳：丘脑与边缘系统的联系受损 下丘脑下丘脑是自主神经皮质下中枢，也是重要的内分泌腺体下丘脑对体温、代谢、内分泌、摄食、内脏活动、睡眠觉醒等重要生理功能和生命活动的调节具有重要意义。病变时出现：中枢性高热、尿崩症、性早熟、代谢紊乱、发作性嗜睡强食综合征等 脑干脑干位于间脑和脊髓之间，呼吸循环中枢脑干分为中脑：、对颅神经桥脑：、对颅神经延髓：、对颅神经有纤维传导束通过：感觉传导束、锥体束、锥体外通路、内侧纵束等脑干网状结构：上行网状激活系统，受损可出现意识障碍脑干损害的定位脑干损害的定位n延髓背外侧综合征（Wallenbergsyndrome)：（1）眩晕、呕吐、眼震（2）吞咽困难、构音障碍、咽反射消失（3）病灶侧共济失调（4）霍纳综合征（5）交叉性感觉障碍n脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome)：（1)病灶侧外展神经麻痹、周围性面神经麻痹（2）对侧中枢性偏瘫（3）对侧偏身感觉障碍n大脑脚综合征（Webersyndrome):(1)病灶侧动眼神经麻痹（2）对侧中枢性偏瘫小脑解剖及功能小脑解剖及功能n结构：蚓部、两侧小脑半球n功能：运动调节中枢。维持躯体平衡、调节肌张力和协调随意运动小脑损害定位小脑损害定位n小脑蚓部损害：躯干共济失调n小脑半球损害：同侧肢体共济失调反射反射n定义：是最简单、最基本的神经活动，是机体对刺激的非自主反应n分两大类：生理反射病理反射生理反射生理反射n深反射：肱二头肌反射C5-6、三头肌反射C6-7、桡反射C5-8、膝反射L2-4、踝反射S1-2n浅反射：上腹壁反射T7-8、中腹壁反射T9-10、下腹壁反射T11-12、提睾反射L1、-2、肛门反射S4-5病理反射病理反射n正常情况不出现，锥体束损害时才出现nBabinskis、Oppenheim、Chaddock、Gordon、Gonda征反射定位反射定位n深反射减弱或消失：下运动神经元瘫n深反射增强：上运动神经元损害n浅反射减弱或消失：上、下运动神经元瘫均可出现n病理反射：锥体束损害肱二头肌反射检查法肱三头肌反射检查法腹壁反射检查法踝反射检查法膝反射检查法巴彬斯基征检查法查多克征检查法膑阵挛检查法踝阵挛检查法分析诊断分析诊断n定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。n定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。n定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（炎症性、血管性、变性、遗传性、占位性、外伤性、脱髓鞘性、发育异常等）分析诊断分析诊断n重点：定位诊断，是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。n神经系统疾病主要临床表现：感觉障碍，运动障碍。感觉障碍，运动障碍。n临床诊断多从此二大障碍入手分析诊断。定位诊断定位诊断n中枢性：n脑部：脑实质（皮质、脑干、小脑），脑膜。n脊髓：上界和下界，髓内或髓外，硬膜内或硬膜外。n周围性：n颅神经：核性、核上性、核间性、核下性。n周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性。n肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头注意事项注意事项1、遵循一元论的原则，尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现2、首发症状往往指明神经系统病变的始发部位，对定位诊断有重要意义3、并非临床上所有的定位体征均有相应的病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹），头颅MRI有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（无症状性脑梗塞）谢谢！