病案质量分级.doc

病案质量评分标准
项目
要求
问题
扣分（分）
首页15分
10分
1、 主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。
2、 准确填写首页各项,不能空项.
缺项、填写不全或错误
0.5/项
药物过敏栏空白或填写错误
1
未填写病理诊断
1
缺主治医师签字、代签、签错
5/处
出院诊断
5分
确切、依据充分、主次排列有序
诊断缺乏依据
5/项
遗漏重要诊断
3/项
诊断表述不当
2/项
诊断顺序不当
1
入院记录20分
1、 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录.
2、 一般项目填写齐全。
3、 主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊 断。
4、 现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资 料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6、 体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录；
7、 有专科或重点检查.
由实习医师代写缺住院医师签名
10
格式不合要求
1/项
一般项目缺项、内容错误或不完整
0.5/项
主诉缺时间
4
主诉未抓住重点，不能导出诊断
4
主诉过简，未反映出疾病主要进程
2
主诉冗长
1
主诉中以诊断名称代替症状和体征
3
现病史与主诉不吻合或结合不紧密
2
现病史遗漏重要病情
4/项
现病史中症状描述不恰当
1/项
现病史层次不清
2
现病史缺少必要的鉴别诊断
2
现病史缺少必要的“六要素"
1/项
现病史没有反映出住院目的
1
再住院患者现病史无以往病情摘要
2
三史遗漏1项
2
三史重要情况遗漏、过简或记录不当
1/项
查体遗漏一般阳性体征
1/项
查体遗漏与诊断有关的阳性体征
5/项
查体遗漏有鉴别意义的阴性体征
5/项
查体遗漏系统
4/项
查体顺序不正确
1/项
体征描述不恰当
1/项
无专科检查记录或专科记录过简
2/项
病程记录40分
住院医师查房记录
1。1必须按照有关规定及时完成,要及时 反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察,要记录更改重要医嘱的原因 ，辅助检查结果异常的处理措施。
1。2 记录时间首病程记录应在入院8小时 内完成。日常病程记录，入院后3天连 续记录。对病危患者，应当根据病情变化 随时书写病程记录, 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟 .

缺病人姓名、住院号
1-2/项
录日期和时间漏记或记错
2/处
病程记录不及时
2/次
记录格式不正确
1/处
缺应有的记录
4/项
首程缺相应的鉴别诊断和分析
4
漏记、错记重要内容
4/项
漏记、错记一般内容
2/项
重要内容记录不具体、不清楚、不恰当
2/项
一般内容记录不具体、不清楚、不恰当
1/项
项目
要求
问题
扣分（分）
病程记录40分
20分
对病重患者至少2天记录一次.对病情 稳定至少3天记录一次,对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录一次。
病程记录中未反映重要医嘱修改理由
1
缺乏对重要检查结果的分析处理意见
1
死亡当日无病程记录或抢救记录
5
缺医师签字
1
上级医师查房记录10分
2。1上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求： 48小时内完成;病危者当天。⑵日常有上级医 师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、 病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 ⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主 任或副主任医师以上人员的查房记录.2。2要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊 治情况及他们的意愿.
上级医师首次查房不及时
4
首次查房无查房医师签字
4
缺上级医师常规查房意见
2
疑难危重病例无副高以上医师查房
4
手术科室相关记录10分
3。1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记 录;术前一天必须有病程记录；甲类，探查 性手术。有术前讨论；手术知情同意书要 求患者或家属签名；手术同意书要有主治 医师签名. 
3.2手术记录要求由手术者在术后及时完成。 术后当天的病程记录要及时完成。3。3术后需连续记录三天病程记录，此三天 内要求手术者或主治医师的查房记录。
有创操作、自动出院、放弃抢救无签字
5
甲类、探查性手术,手术缺术前讨论
4
缺术前手术者查看病人记录
1
缺麻醉记录单
4
缺术后连续三天病程记录
5
术前未提及,术后发生并发症
3
缺术后三天内上级医师查看病人的记录
2
手术预定书无主治医师签字
1
缺术前麻醉师查看病人的记录
1
出院(死亡）记录10分
项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。
未反映入院时、住院期间和出院时重要内容
2/处
所记内容无依据或与病历内容矛盾
2/处
死亡记录未记录死亡时间
1
无医师签字
2
其他不当：出院医嘱不清楚 
1-2/处
理化检查5分
住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应理 化检查。所有理化检查报告单应有标记。
外院检查未注明检查的时间和医院
1/项
检查结果记录不当：无特殊标记
1-2/处
缺少相应理化检查或不应做相应检查
5/项
文字书写10分
1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂 改. 
2、签名要能辨认. 
3、体温表填写完整，点线整齐. 4、医嘱填写准确。 
5、辅助检查报告，粘贴整齐。
因文字不当致重要处意思无法理解
3/处
因文字不当致非重要处意思无法理解
2/处
文字不当影响阅读但尚可推测出意思
1/处
文字不符合规定但尚未影响阅读
0.5/处
摹仿他人或代替他人签字
5
无亲笔签字或签字不清
1-2
辅助检查报告粘贴整理不当
0.5—2
缺病人姓名、住院号或写错者
1—2
标准说明： 
1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价. 
2。每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 
3.病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分.手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项  
4。复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3—5分。 
分为100分，ZK（≥90分为甲级病案； 75~899分为乙级病案; ＜75分为丙级病案. 
5. 存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历)。 
缺入院记录;缺出院记录或死亡记录；死亡讨论； 缺手术记录；患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。 以上缺一项即定为丙级病历。 
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；缺护理记录、手术护理记录单;缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者(或近亲属）签字者；首页空白(医师填写部分或病案科填写部分)。 以上缺一项即定为乙级病历。