中医科入院记录(修改).doc

深圳曙光医院住院病历

第 1次入院 床号：09床 住院号：002268
入 院 记 录
姓 名：裴冬香 职 业：职员
年 龄：29岁 婚姻状况：已婚
性 别：女 住 址：深圳市宝安区西乡
民 族：汉族 联系电话：[phone]
出 生 地：湖南省沅江市 病史陈述者：患者本人 可靠
入院时间：2016-3-8 8：30 病历书写时间：2016-3-8 11：00
主 诉：入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
现病史：患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右，伴有双上肢麻木，无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊，为进一步诊治，门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细，近期体重未见明显增减。
既往史：既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。否认“冠心病、糖尿病、高血压病”等慢性病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染病史，否认有食物、药物过敏史，否认重大外伤、手术及输血史。预防接种史不详。
个人史：原籍地出生长大，来深圳10年，否认疫水、疫区接触史，否认工农业特殊毒物及放射性长期接触史，否认烟酒嗜好，否认冶游史。
月经史：162016-3-5平素月经不规律，经量较少，颜色正常，无痛经，阴道无异常流血流液，白带无异常。
婚育史：已婚已育，G1P1，足月顺产，爱人及女儿均体健。
家族史：家族成员中否认类似疾病患者，否认有“G-6-PD缺乏症”、“地中海贫血”等遗传病史，否认“结核病”等传染病史，否认“糖尿病”等慢性病史、否认精神病等病史。
体 格 检 查
体温：36.6℃ 脉搏：82次/分 呼吸：18次/分 血压：97/72mHg
一般 情 况：神志清，疲劳面容，精神疲倦，自动体位， 发育正常，营养中等，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。
皮肤、粘膜：皮肤无黄染，无瘀点、无瘀斑、无皮下出血，毛发分布正常，皮温正常，湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：浅表淋巴结未扪及肿大。
头 部：头颅大小正常，无畸形。眼睑无水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜正常，角膜正常，瞳孔等大同圆（左3mm,右3mm）,对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞分泌物，口唇红润，粘膜正常，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈 部：可见一长约5触摸的手术疤痕，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
胸 部：胸廓正常，双乳房外观无异常，肋间隙正常，无三凹症，胸骨及肋骨均无压痛。
肺 部：双肺呼吸运动度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心 脏：无心前区隆起，心尖搏动正常。心尖区无震颤，心浊音界正常，心率82次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。
腹 部：腹部平软。无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝、脾均未扪及肿大。双肾区及输尿管区均无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4-5次/分。
肛门及外生殖器：未查。
脊 柱：无畸形。生理弧度存在，活动正常。
四 肢：无畸形，感觉均正常，四肢肌力正常，无活动障碍。
神经系统：吞咽反射、膝反射等生理反射均正常；如霍夫曼征、戈尔登征、巴彬司基征等病理反射均未引出。
实验室、辅助检查：暂缺。
初步诊断：
中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）
2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）
3、眩晕（气血亏虚）
西医诊断：1、失眠
2、梅尼埃病？

上级医生签名：
住院医师签名：
年 月 日

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