营养系列量表.doc

附件一：患者一般情况调查表
编号 日期
请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾,或在横线上填写相应内容。
您提供的信息,我们将绝对保密。
1、 姓名
2、 性别:① 男 ② 女
3、 年龄: 岁
4、 民族： 族
5、 婚姻状况： ① 未婚 ② 已婚 ③ 离异 ④ 丧偶
6、 最高教育程度：
①未上过学 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中或中专 ⑤ 大学或以上
7、 联系电话：
8、 QQ号或微信号：
9、 习惯睡觉时间: ① 19:00以后 ② 20:00以后 ③ 21：00以后
④ 22:00以后 ⑤ 23:00以后
10、家庭住址：
以下条目由责任护士填写
11、疾病诊断：
12、手术方式：
13、临床分期：
14、病理结果：
15、是否做基因检测:① 是 结果
② 否
16、刀口愈合情况: ①一期愈合 ②二期愈合 ③三期愈合
17、营养状况： ① 良好 ② 一般 ③ 差
18、自理能力： ① 不能自理 ② 部分自理 ③ 完全自理
19、心理状态： ① 良好 ② 焦虑 ③ 抑郁 ④ 恐惧
20、家庭经济状况: ① 好 ② 一般 ③ 差
21、家庭支持： ① 好 ② 一般 ③ 差
22、疼痛分级： ① 0级 ② I 级 ③ II级 ④ III级
23、出院时间：
24、疾病转归： ① 治愈 ② 好转 ③ 自动出院
25、出院后照顾者： ① 独居 ② 与家人居住
26、门诊复诊时间:
附件二：住院病人营养风险筛查表
病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄：
（一）营养受损评分 小结: 分
项目
是
否
评分
评分标准
BMI

<18。5 （3分）
若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN 2006),即〈30g/L (3分）
在最近3个月内是否有体重减轻？

体重下降〉5%是在：3个月内 （1分)；
2个月内 （2分）;
1个月内 （3分）
在最近1周内有膳食摄入减少？

较从前减少：25％--50% (1分）
50%-—75％ （2分）
75%--100％ （3分）
注:小结得分取表中1个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者,小结得分为0分。
(二）疾病严重程度评分 小结： 分
NRS 2002列出了有文献支持的疾病诊断
否
是
评分
营养需要量
轻度增加
髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症,肝硬化,COPD，血液透析，糖尿病

1
营养需要量
中度增加
腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病

2
营养需要量
重度增加
颅脑损伤，骨髓移植,ICU住院患者（APACHE>10分）

3
注：（1)对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。
（2)对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。
疾病程度严重
否
是
评分
轻度 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床.蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。

1
中度 患者需要卧床，如大手术后,蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复.

2
重度 患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少.

3
注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者,小结得分为0分。
（三）年龄评分
评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁(1分)
（四）营养风险总评分: 分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分)
结果判断：
(1）  营养风险总评分≥3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划；
（2）  营养风险总评分＜3分：每2周复查营养风险筛查.
调查者： 调查日期:
附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient—Generated Subjective Global Assessment(PG—SGA）
PG—SGA 病史问卷表
2。膳食摄入（饭量)
与我的正常饮食相比,上个月的饭量：
无改变（0）
大于平常（0）
小于平常（1)
我现在的进食:
普食但少于正常饭量（1）
固体食物很少（2）
流食(3）
仅为营养添加剂(4）
各种食物都很少（5)
仅依赖管饲或静脉营养(6)
Box 2评分:
Pg-SGA设计中的Box1-4由病人来完成，其中Box1和3的积分为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分.
1。体重（见工作表1）
我现在的体重是 kg.
我的身高是 m。
1个月前我的体重是 kg。
6个月前我的体重是 kg.
最近2周内我的体重:
下降（1） 无改变（0) 增加（0)
Box1评分：
4。活动和功能
上个月我的总体活动情况是：
正常，无限制（0）
与平常相比稍差，但尚能正常活动(1)
多数事情不能胜任,但卧床或坐着的时
间不超过12小时（2）
活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3)
卧床不起,很少下床（3）
Box 4评分：
3.症状
最近2周我存在以下问题影响我的饭量
没有饮食问题（0）
无食欲,不想吃饭（3）
恶心（1） 呕吐（3）
便秘（1） 腹泻(3）
口腔疼痛(2） 口腔干燥（1）
味觉异常或无（1）
食物气味干扰（1）
吞咽障碍(2） 早饱（1）
疼痛：部位?（3）
其他*＊（1）
**例如：情绪低落，金牙或牙齿问题
Box3评分：
Box 1—4的合计评分（A）:
5.疾病及其与营养需求的关系（见工作表2)
所有相关诊断（详细说明）：
原发疾病分期:I II III IV 其他
年龄
评分(B）：
6.代谢需要量(见工作表3）
评分（C）：
7。体格检查（见工作表4）
评分（D）：
PG—SGA总评分
评分 A+B+C+D

总体评量（见工作表2)
A级 营养良好
B级 中度或可疑营养不良
C级 严重营养不良
病人姓名： 年龄: 住院号: 临床医生签名： 记录日期：
营养支持的推介方案:
根据PG—SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。
0-1 此时无需干预,常规定期进行营养状况评分
2—3 由营养师、护士或临床医生对病人及家属教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预
4—8 需要营养干预及针对症状的治疗手段
≥9 迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持
附件四:患者术后营养管理评价指标记录表
病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄:
疾病诊断：
手术方式：
返回病房时间：
出院时间：
1.体验指标：
患者术后饥饿感： ①无 ②轻度 ③中度 ④重度
患者术后口渴感： ①无 ②轻度 ③中度 ④重度
患者术后咽喉不适感：①无 ②轻度 ③中度 ④重度
2.康复指标：
平均住院日：
首次排气时间： （ 小时）
随访复查时间：
3.实验室指标：
出院前一天血清白蛋白水平： g/L
4.并发症指标：
患者术后24小时是否发生恶心、呕吐： 是 否
护士签名:
记录日期: 年 月 日
附件五：护理服务质量满意度调查表
住院患者护理服务满意度调查表
尊敬的病友/家属:您好!
为了深入贯彻落实卫生部以“夯实基础护理、提供满意服务”优质护理服务示范工程活动，不断完善和提高护理服务质量，请您对我们的工作给予客观、真实的评价,非常感谢您的支持与配合！请您在所选择的项目上打“√"。
项 目
满意
基本满意
不满意
5分
4分
1分
1、当您入院来到病房时，护士是否对您热情接待？

2、您在住院期间,是否知道你的主治医生\主管护士是谁?

3、护士有给您介绍呼叫器的使用方法、病床操作方式、卫浴设施吗？

4、住院期间护士能主动帮助、指导您保持个人清洁卫生吗?

5、您在住院期间床单、被套、病人服能保持清洁整齐吗？

6、当您遇到问题或有疑问时，护士对您说话的态度是否亲切?

7、当您呼唤护士时,护士是否及时来到？

8、护士给您做治疗时，是否事先为您做解释？

9、护士给您做护理时,是否耐心细致?

10、护士操作时会保护您的隐私吗?

11、夜班护士是否定时巡视病房？

12、夜班护士对您的服务是否周到?

13、护士为您主动提供饮食指导吗?

14、护士主动为您介绍用药、检查、手术等相关知识及注意事项吗？

15、护士长是否经常深入病房了解情况或征求您的意见

16、您对护士长的工作表现？

17、您对护士的服务态度?

18、您对护士的技术操作水平？

19、您对病房的环境满意吗？（清洁、整齐、安静、有序）

20、您对护理服务的总体评价？

总计

您认为哪些护士服务态度好，请写出她们的姓名:

您认为哪些护士服务态度差,请写出她们的姓名:
请您留下宝贵的意见和建议：