安全监督备案表.doc

河 北 省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表河北省建设工程安全生产监督管理办公室制说 明1。建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统按要求填报本表、上传相关材料并打印.2。办理施工安全监督备案时，所提交的资料须装订成册。3.项目安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求的类别和数量填写。 4.建设单位应如实逐项填写本表,工程建设责任主体名称应填写全称并对其材料的真实性负责.5.此表一式5份，建设单位、监理单位、施工单位各1份，安监机构2份。6。安监机构审查建设单位提供的施工安全监督备案资料,符合要求的，5个工作日内办理备案手续,并向建设单位发放建筑施工安全监督告知书;资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。工程概况工程名称新丰路（曹雪芹道滨河南道）雨污水改造工程工程地点唐山市丰润区结构形式雨污水改造建筑面积地下面积层数地下层数基坑深度建筑高度造价8457359.7元中标通知书及施工合同编号计划施工工期自2016715至20161115项目预控安全生产目标省级（ ） 市级( ） 合格（ )建设单位（章) 年月日 资质等级联系电话法人代表开发单位资质证书编号建 设 单 位 安全保证体系职务姓名性别年龄学历专业安全培训情况项 目负责人王彬男现 场负责人施工单位(章) 年月日 资质等级安全生产许可证编号法人代表项目经理企业技术负责人企业联系电话[phone]施工现场安全保证体系人员名单职务姓名性别年龄职称专业安全生产考核合格证书编号项目经理崔孝龙男28助工市政冀建安B（2014）0046367技术负责人陈飞男39中级工民建专职安全员王洪涛男28初级建筑冀建安C(2014）0063094专职安全员专职安全员 监理单位（章) 年月日 法人代表资质等级联系人联系电话职务姓名性别年龄学历专业资格证书号项目总监监理工程师监理工程师监理工程师分包单位（章）年 月 日法人代表安全生产许可证编号资质证书号资质等级职务姓名性别年龄职称专业安全生产考核合格证书编号项目负责人技术负责人专职安全员专职安全员勘察单位（章）年 月 日法人代表资质等级项目负责人联系电话设计单位（章）年 月 日法人代表资质等级项目负责人联系电话安监机构意 见 （公章)年月日