病例报告表.doc

病例报告表
患者姓名：
开始时间：
完成时间：
完成病例 是
否 原因：
观察医师：
病例报告表填写说明
1、 符合条件者填写本表,并由研究人员签字。
2、 填写务必准确、清楚,不得随意涂改，错误之处划横线,并签署修改者姓名及时间。
3、 所有选择项目用√标注.
4、 检验项目因故未查应填写ND.
是否已签署知情同意书?
否
是 → 请完成以下内容
患者一般资料
出生日期（年/月/日） 性别
身高 体重
吸烟史
饮酒史
入院日期
最后一次脑梗死发病日期
其他系统疾病
体格检查

治疗前
治疗后一周
治疗后二周
治疗后三周
治疗后四周
NIHSS

Barthel In

血
常规
血色素

白细胞

血小板

尿
常
规
白细胞

红细胞

蛋白

生
化
肌酐

尿素氮

尿酸

谷草

谷丙

PC12

细
胞
因
子
EGF

bFGF

BDNF

VEGF

神
经
递
质
DA

5—HT

Glu

NMDA

ATP

ADP

心电图

胸片

MRI、MRS

Gly？

GABA?

诱发电位