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水肿 水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。（严重者还可伴有胸水、腹水等）诊断依据（一）发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。 （二）临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。 （三）相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。二、病证鉴别（一）水肿与臌胀的鉴别：1共同点：二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。2不同点：主症特点：臌胀的主症是单腹胀大，腹壁青筋暴露；四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿；面色苍黄，面颈、胸部红丝赤缕、血痣、蟹爪纹。而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身；严重者伴腹大有水，腹壁亦无青筋暴露，面色huang白，肤色鲜泽光亮，后期灰黯。病机特点：臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。临床见证：鼓胀见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等；水肿见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合症、充血性心力衰竭等。理化检查：鼓胀多有肝功能的异常，腹部B超可见肝病变及腹水；水肿尿常规、血生化、肾脏B超可发现异常。（二）阳水和阴水的鉴别：1病因：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。2病理性质：阳水发病较急，一般病程较短，属表、属实。阴水发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂。3临床特点：阳水肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，金匮要略之风水、皮水多属此类。阴水肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。金匮要略之正水、石水多属此类。三、相关检查【辨证论治】一、辨证要点（一）水肿病证首先须辨阳水、阴水。辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。如阳水久延不退，致正气日衰，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，标证占居主要地位时，又当急则治标，从阳水论治。（二）辨水肿之病因：一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。（三）辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。二、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。（一）阳水应以驱邪为主：发汗、利水、解毒或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法；常用方法如：疏风清热，宣肺行水；宣肺解毒，利湿消肿；健脾化湿，通阳利水；分利湿热。可见发汗、利尿常用，攻逐当慎用。（二）阴水当扶正祛邪：以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。脾阳虚衰，治当温运脾阳，以利水湿；肾阳衰微，治当温肾助阳，化气行水。（三）虚实夹杂者攻补兼施：须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。一、阳水1风水相搏证（1）症状：主症： 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。苔脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。（2）证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。（3）治法：疏风清热，宣肺行水。（4）方药：越婢加术汤加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍，泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。（5）常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。（6）加减：风热偏盛咽喉肿痛，可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒；若属风寒偏盛，去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助麻黄辛温解表之力。若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫行水。2湿毒侵淫证（1）症状：主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂。兼症：小便不利，恶风发热苔脉：舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数。（2）证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。（3）治法：宣肺解毒，利湿消肿。（4）方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；功能前方宣肺利尿，治风水在表之水肿。后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。后方功能清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。（5）常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。（6）加减：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒。3水湿浸渍证（1）症状：主症：全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。兼症：胸闷，纳呆，泛恶。苔脉：苔白腻，脉沉缓。（2）证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。（3）治法：健脾化湿，通阳利水。（4）方药：五皮饮合胃苓汤。前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水；后方以白术、茯苓健脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾；猪苓、泽泻利尿消肿；肉桂温阳化气行水。前方化湿利水，理气健脾，后方通阳利水，燥湿健脾。两方合用共起健脾化湿，通阳利水之功。主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。（5）常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。（6）加减：若外感风寒，肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。4湿热壅盛证（1）症状：主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮。兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。苔脉：苔黄腻，脉沉数或濡数。（2）证机概要： 湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。（3）治法：分利湿热。（4）方药：疏凿饮子。方中羌活、秦艽疏风透表，使在表之水气从汗而疏解。以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水。用泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。（5）常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿；猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。（6）加减：腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤，以泻胸中之水。若湿热久羁，亦可化燥伤阴，故有水肿与伤阴并见之象。一则水湿潴留而水肿，一则津液亏耗而口咽干燥，大便干结。当此之时，滋阴有助水邪之弊，利水又虑伤阴，治疗上颇感棘手，治当兼顾可用伤寒论猪苓汤，方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪，阿胶滋养阴血，共奏滋阴清热利水之功。二、阴水1脾阳虚衰证（1）症状：主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。兼症：脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。苔脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。（2）证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。（3）治法：健脾温阳利水。（4）方药：实脾饮。方中干姜、附子、草果，温阳散寒；白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补气；大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿；木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。（5）常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。（6）加减：如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气。若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。2肾阳衰微证（1）症状：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起。兼症：腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或觥白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。苔脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。（2）证机概要： 脾肾阳虚，水寒内聚。（3）治法：温肾助阳，化气行水。（4）方药：济生肾气丸合真武汤。肾为水火之脏，缘阴阳互根之理，善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷。故济生肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附子，温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气；真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍调和营阴；牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。（5）常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳；白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；牛膝引药下行。（6）加减：如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防匡助水邪，伤害阳气。方用左归丸加泽泻，茯苓、冬葵子等。若心悸、唇绀，脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎或吞服黑锡丹，以防喘脱之变。尚有肾阴久亏，水不涵木，出现肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚的复杂病情，证见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，皮履飘浮无力，或肢体微颤等。此乃肝肾阴虚于下，肝阳上扰所致。治当育阴潜阳，亦可用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。3瘀水互结证（1）症状：主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。兼症：皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。苔脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。（2）证机概要： 血水瘀塞经脉，三焦气化不利。（3）治法：活血祛瘀，化气行水。（4）代表方： 桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病之患者。（5）常用药： 当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、莪术、桃仁破血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓、泽泻、车前子利水消肿。（6）加减： 若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛肺气上逆。可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。【结语】 一、概念 水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。二、病因病机：病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。三、辨证要点：临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。四、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。治疗方法，阳水应以驱邪为主，发汗、利水、解毒或攻遂；阴水当以扶正为主，温肾健脾；对于虚实夹杂者或先攻后补，或攻补兼施，须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，各种治法中尤应慎用攻逐法，以免伤正。五、预后：一般而言，阳水易消，阴水难治，由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿，治疗得当，水肿可望治愈。若阴水日久，导致正气大亏，肺脾肾三脏功能严重受损，则难向愈。且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。【临证备要】 一、提高临诊辨证能力：掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的症候特征，有利于提高临床辨证能力。对于几个病因夹杂，多个脏腑同病者，须结合病史，及水肿病机传变规律综合分析。二、正确使用攻下逐水法：适应症：全身高度浮肿，气喘、心悸、腹水、小便不利、脉沉而有力者。注意：使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，正如丹溪心法水肿中所指出：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。”所以逐水峻药应慎用。三、活血化瘀利水法的应用：对于瘀血之水肿，活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。临诊选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿、祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤，以散寒除湿、逐瘀消肿。气虚阳微、瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气、通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生，以滋阴养血化瘀行水。现代药理研究显示：活血化瘀之中药具有扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用。对于各种心脏病心衰、肝硬化、肾衰所致水肿，效果良好。四、慎用肾毒性药物：若因治疗他病，而使用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒、副作用，做到合理选择品种，合理调整剂量及用药时间，避免使用氨基糖甙类抗菌素等肾毒性药物。此外，近年研究发现：含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、关木通、木防己、益母草等亦有一定肾毒性。对水肿病人应避免大剂量、长时间使用，详见癃闭篇。五、及时治疗水肿的严重变证：（一）、浊阻阳明、和降受扰：本证多由湿热壅塞，及通降受阻发展而来。症见：神昏嗜睡，泛恶呕吐，口有尿味，不思纳食，小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻、脉细数。治宜通腑泄浊、和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。（二）、水凌心肺、阳气衰微：本证多由阳虚水泛，发展而来。症见：心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖、脉沉细而数。治宜通阳泄浊、温振心阳。方用真武汤合黑锡丹。（三）、虚风扰动、神明不守：本症是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见：头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜熄风潜阳、补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。（四）、邪毒内闭、元神涣散：本证多由各型阴水，迁延不愈发展而来。症见：神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛、苔焦黄、脉细数。治宜清热解毒、通窍泄浊。方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。淋证 淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。诊断依据（一）小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，可确定不同的淋证类型。（二）病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。（三）多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。二、病证鉴别（一）淋证与癃闭的鉴别二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。（二）血淋与尿血的鉴别血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。（三）膏淋与尿浊的鉴别膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即若临证指南医案淋浊所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”【辨证论治】一、辨证要点（一）首辨六淋主症辨六淋主症，除小便频涩、滴沥刺痛、小腹拘急引痛的共同症状外，各具特征。以小便灼热刺痛者为热淋；尿中夹血或夹血丝、血块者为血淋；尿中有细小沙石排出者为石淋；尿液混浊乳白或夹凝块，或伴血液、血块者为膏淋；少腹坠胀，尿出不畅，或尿有余沥者为气淋；小便淋沥不尽，遇劳即发者为劳淋。（二）辨淋证虚实，从病程、症状、脉象等方面辨别。实证系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数；虚证系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程长，主要表现为小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软。（三）虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋相互兼见但在淋证虚实转化过程中，每多虚实夹杂，故必须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多为实多虚少，以后渐为虚多实少；虚证兼感新邪，一般多为本虚标实证，但亦可暂时出现以标实为主者。各种淋证除自身的虚实转化外，六淋往往互见。如：石、膏、血淋可兼见热淋症状；热、石、膏淋可伴血淋，劳淋因复感、疲劳、情志而发作时，可见血淋、热淋、气淋（实）证候；诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。二、治疗原则（一）治分虚实实证治予清热利湿通淋；虚证宜培补脾肾。并根据六淋的不同，配用止血、排石、行气、活血、泄浊等法。（二）急则治标，缓则治本治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时，治标治本应有侧重。一般标急者，先予治标，标证缓解转予治本；若标邪不著，则标本兼顾治疗。三、证治分类 （一）热淋1.症状主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤。兼症：少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶、或有腰痛拒按，或有大便秘结。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。2.证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。3.治法：清热利湿通淋。4.主方：八正散加减。本方有清热解毒，利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下焦之热淋。5.常用药：瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒6.加减：若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结、腹胀者，可重用大黄，枳实以通腑泄热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。若气滞者，加青皮、乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。（二）石淋1.症状：主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛。兼症：少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力；或伴腰腹隐痛，手足心热。舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦或带数；或舌淡边有齿印，脉细而弱；或舌红少苔，脉细带数。2.证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。3.治法：清热利湿、排石通淋。4.代表方：石苇散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。5.常用药：瞿麦、萹蓄、通草、滑石清热利湿通淋金钱草、海金砂、鸡内金、石苇排石化石穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝活血软坚青皮、乌药、沉香理气导滞。6.加减：若腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺加强破气活血化瘀散结作用；石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛加杜仲、续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂以温肾化气；舌红，口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。(三)血淋1. 症状：主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块。兼症：小腹或尿道疼痛满急加剧，或见心烦，口干。舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。2.证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。3.治法：清热通淋，凉血止血。4.代表方：小蓟饮子加减，本方清热通淋，凉血止血，用于湿热炽盛，损伤血络而致的血淋。5.常用药：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草凉血止血木通、生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血6.加减：若有瘀血征象，加牛膝、桃仁、仙鹤草、琥珀粉以化瘀止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；若久病脾虚气不摄血，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。（四）气淋1.症状：主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣。兼症：少腹胀满疼痛，心烦易怒。舌脉：舌苔薄白，脉弦。2.证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。3.治法：理气疏导，通淋利尿。4.代表方：沉香散加减。本方用于肝郁气滞的气淋。5.常用药：沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气石苇、滑石、冬葵子、车前子利水通淋6.加减：若少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。（五）膏淋1.症状：主症：小便混浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块。兼症：尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。2.证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。3.治法：清热利湿，分清泄浊。4.代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。5.常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子清热利湿飞廉、水蜈蚣、向日葵芯分清泌浊莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心健脾清心6.加减：若小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮疏利肝气。伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。病久湿热伤阴，加生地、麦冬、知母滋养肾阴。若膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，证属脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。（六）劳淋1.症状：主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。兼症：腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。舌脉：舌质淡，脉细弱。2.证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。3.治法：补脾益肾。4.代表方：无比山药丸加减。本方健脾益肾，用于久淋造成脾肾两虚的劳淋。5.常用药：党参、黄芪、淮山药、莲子肉补气健脾茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣化湿利水山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎益肾固摄。6.加减：若中气下陷，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生、熟地黄，龟板滋养肾阴；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏八味丸滋阴降火；低热者，加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。遗精 遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证。其中因梦而遗精的称“梦遗”，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出的谓“滑精”。诊断依据（一）男子梦中遗精，每周超过2次以上；或清醒时，不因性生活而排泄精液者。（二）常伴有头昏、精神萎靡，腰腿酸软，失眠等证。（三）本病常有恣情纵欲，情志内伤，久嗜醇酒厚味等病史。二、病证鉴别（一）遗精与早泄的鉴别遗精是指没有进行性交的情况下，而精液流出，而早泄是性交时精液过早泄出，而影响性生活。诚如沈氏尊生书所描述：“未交即泄，或乍交即泄。”明确指出了早泄的特征，以此可资与遗精鉴别。（二）遗精与走阳的鉴别走阳是指性交时，精泄不止。如医宗必读遗精所言：“有久旷之人，或纵欲之人，与女交合，泄而不止，谓之走阳。”而遗精是没有同房而精液流出，以此可区别两者。（三）遗精与精浊的鉴别遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。但精浊常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出，并伴有茎中作痒作痛，痛甚如刀刻火灼，而遗精多发生于梦中或情欲萌动时，不伴有疼痛。【辨证论治】一、辨证要点（一）首辨虚实思虑劳倦，伤及心脾，肾虚不藏，无梦精滑者为虚；君相火旺，心虚肝郁，为虚中实证；湿热、痰火扰动者为实。总之新病梦遗有虚有实，久病精滑虚多实少，唯湿热郁滞多为实证。（二）审查病位一般用心过度，或邪念妄想，君相火旺造成遗精者多为心病；精关不固，下元虚惫，无梦滑泄者多为肾病。（三）辨别阴阳遗精属于肾虚不藏，后期阴损及阳以致阴阳两虚。故又当辨别阴虚还是阳虚。阴虚者多见头昏目眩，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红脉细数；阳虚者多见面白少华，畏寒肢冷，舌淡脉沉迟。二、治疗原则（一）治分虚实实证以清泄为主，依其君火、相火、湿热、痰火，或肝经郁火之不同，或清或泄；虚证用补涩为要，审慎阴阳脏腑不同，以滋阴壮阳、升举养心，固涩为宜；虚实夹杂者，应虚实兼顾。久病入络夹瘀者，可佐以活血通络。（二）通涩并用遗精基本病机一是火邪或湿热扰及精室，一是脾肾亏虚，精关不固。故治疗遗精应遵循一清泄，二补涩的原则，切忌只用固肾涩精一法，应注意通涩并用。对虚实夹杂者，当虚实兼顾，补肾固涩与清泄相结合；久病入络夹瘀者，佐活血通络。即叶天士所谓“通涩互施”。三、证治分类 （一）君相火旺证1.症状：主症：少寐多梦，梦则遗精。兼症：阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小溲短赤。舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦数。2.证机概要：君火妄动，相火随之，迫精妄泄。3.治法：清心泄肝。4.主方：黄连清心饮合三才封髓丹加减。前方清心泄火为主，兼以养心安神，适用于心火偏亢扰动精室者。后方宁心滋肾，承制相火，适用于相火妄动，水不济火之遗精。5.常用药：黄连、山栀、灯心清心火知母、黄柏、丹皮泄相火生地黄、熟地黄、天门冬滋水养阴远志、枣仁、茯神养心安神6.加减：若心肾不交，火灼心阴者，可用天王补心丸加石菖蒲、莲子心以滋阴安神。若久遗伤肾，阴虚火旺者，可用知柏地黄丸加减。或大补阴丸，滋阴泄火。若梦遗日久，烦躁失眠，心神不宁或心悸易惊，可予安神定志丸加减以宁心安神。（二）湿热下注证1.症状：主症：遗精时作，小溲黄赤。兼症：小便热涩不畅，口苦而腻。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。2.证机概要：湿热蕴滞，下扰精室，开合失职。3.治法：清热利湿 。4. 主方：程氏萆薢分清饮加减。本方清化湿热，通利湿浊。适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。5.常用药：萆薢、黄柏、茯苓、车前子清热利湿莲子心、石菖蒲、丹参清心安神白术、薏苡仁健脾化湿6.加减：若湿热下注肝经，症见阴囊湿痒，小溲短赤，口苦胁痛，可用龙胆泻肝汤以清热利湿。若兼见胸腹脘闷，口苦或淡，渴不欲饮，头晕肢困，饮食不馨，可用苍术二陈汤加黄柏、升麻、柴胡以升清化湿。（三）劳伤心脾证1.症状：主症：劳则遗精。兼症：失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏。舌脉：舌淡苔薄，脉弱。2.证机概要：心脾两虚，气虚神浮，气不摄精。3.治法：调补心脾，益气摄精。4.主方：妙香散加减。本方益气生精，养心安肾。适用于心脾气虚，气不摄精的遗精。5.常用药：人参、黄芪、山药益气生精茯神、远志、辰砂清心调神木香、桔梗、升麻理气升清6.加减：若中气下陷明显者，可用补中益气汤加减；若心脾血虚显著者，可改用归脾汤治疗；若脾虚日久损及肾阳虚损者，宜脾肾双补。（四）肾气不固证1.症状：主症：多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷。兼症：形寒肢冷，面色白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长。舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。2.证机概要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固。3.治法：补肾固精。4.主方：金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效，适用于肾虚不固之遗精、滑精者。5.常用药：沙苑子、杜仲、菟丝子、山药、潼蒺藜补肾益精莲须、龙骨、牡蛎涩精止遗金樱子、芡实、莲子、山茱萸补肾涩精6.加减：若以肾阳虚为主者，症见滑泄久遗，阳痿早泄，阴部有冷感，可加用鹿角霜、肉桂、锁阳、蜈蚣等加强温肾之力。若以肾阴虚为主，症见眩晕、耳鸣、五心烦热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数者，酌加熟地黄、枸杞子、龟板、阿胶等以滋养肾阴。当阴损及阳，或阳损及阴，肾中阴阳两虚者，可合用右归丸以温润固本，阴中求阳。【临证备要】一、心肾不交，治当调摄心神君相火动，心肾不交之遗精，临床较为多见，病由心而起，在治疗的同时亦特别注意调摄心神，排除妄念。用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液，可在清泄中酌加养阴之剂。二、湿热下注，不宜过早固涩湿热下注之遗精，不宜过早固涩，以免恋邪，若精滑致虚，需视虚实、先后酌情施治，不宜专事涩摄；其次，用药勿太寒凉和滋腻。以防苦寒败胃，不利脾胃亏弱之体；且火湿互因，早施滋腻，恐碍湿的泄化。三、脾胃虚弱者，不可轻用凉药脾胃虚弱者，不可轻用凉药；益气之中，多寓升提，清气上升则脾湿不生，脾精敛运则营卫流通，不致化生湿浊，陷溺于肾，影响肾的封藏。四、固肾当求阴阳平衡，尤应重视脾之健运肾虚不固，用补肾固涩时，但求阴阳平衡，温阳避免刚燥，需从阴中求阳，对兼有脾虚之人，补肾同时，尤应重视脾之健运，一概滋腻，易成呆滞。五、久遗不愈者，当注意化痰去瘀久遗不愈者，常有痰、瘀滞留精道，瘀阻精窍的病理改变。可酌情用化痰去瘀通络之变法治疗，往往可收到奇效，对于这种患者，临证辨证时不一定郁于舌紫脉涩，应抓住有忍精史，手淫过频、少腹、会阴部及睾丸坠胀疼痛，射精不畅，射精痛，精液粘稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。