表1：贫困户基本信息统计表(定).doc

表一
贫困户家庭基本情况统计表
一、基本信息
户主姓名： 性别: 年龄： 联系电话：
家庭住址： _______ 乡镇(街道) _____村(居)_____社
贫困户属性： □一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户
□独生子女 □双女户
二、家庭成员信息
序号
姓名
性别
证件号码
与户主关系
民族
政治面貌
文化程度
在校生情况
健康状况
劳动
技能

1

户主

2

3

4

5

6

7

三、单独分户老人子女情况
序号
姓名
性别
与户主关系
文化程度
健康状况
工作情况（地点、工种)
年收入情况
赡养老人情况
1

2

3

4

5

四、致贫原因
主要致贫原因(单选）：□因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）:□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
五、生产生活条件
耕地面积（亩)

房屋结构

林地面积(亩)

住房面积（平方米)

水面面积（亩）

修建日期

林果面积（亩)

是否危房
□是 □否
退耕还林面积（亩）

搬迁意愿
□是 □否
填表人： 户主签字： 填表日期: 年 月 日