护士执业变更注册申请审核表.doc

护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写.4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市) 地区(市） 县（区)邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市） 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表(授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表(授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见(由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日医疗、预防、保健机构聘用证明姓 名性 别出生年月民 族 所学系、专 业学历取得学历时间专业技术职 称身份证号码家庭地址及邮政编码聘用机构名称、地址、邮编及登记号聘用时间(年、月、日)聘用期岗位聘用期间工作的基本情况聘用期的考核情况聘用机构法人 聘用机构公章 （负责人）签字: 年 月 日注：本表是护士执业注册专用，由聘用机构填写。以上表格A4纸正反两面打印.（二)需要提交的材料：1、护士变更注册申请审核表一式2份；2、申请人护士执业证书原件及复印件;3、申请人身份证复印件；4、医疗卫生机构拟聘用的相关材料（加盖单位公章)；5、拟执业单位医疗机构执业许可证副本复印件。5