营养风险筛查及营养状况评估表.doc

营养风险筛查及营养状况评估表姓名:性别: 年龄 身高 cm现体重: kgBMI：疾病诊断：住院日期：手术日期：测评日期：NRS2002营养风险筛查： 分疾病评分：评分1分：髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 一般恶性肿瘤患者 肠梗阻、胆石症、腹腔镜手术 评分2分:腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 7d内将行胸/腹部大手术者 评分3分：颅脑损伤 骨髓移植 大于APACHE10分的ICU患者营养状态：1、BMI(kg/m2） 小于18.5（3分） 注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代(5是在 3个月内（1分) 2个月内(2分） 1个月内(3分）3、一周内进食量:较从前减少 25%50%(1分）50-75%（2分）75%-100（3分）无或其它（0分）年龄评分：年龄70岁（1分）对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复.3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。3分:每周复查营养风险筛查.营养状况评估： A B C身体成分评价法（BCA）A正常营养B中度营养不良C重度营养不良近3个月体重下降（%)无变化或增加5%5%肱三头肌皮摺厚度（mm)886。5上臂肌围(cm)262622。5尿肌酐(mg/kg标准体重)20（男） 18（女)20（男） 15(女）15（男） 13（女）血清白蛋白（g/L）3555 213521血清前白蛋白(g/L）0.250。250.2淋巴细胞总数(个/mm3) 260026001800营养状况评估： A B C主观综合评价法（SGA） A正常营养B中度营养不良C重度营养不良近期(2周）内体重变化无/升高减少5%减少5%饮食改变无变化或增加减少不进食或低热量流食胃肠道症状（持续2周）无/食欲减退轻微恶心/呕吐/腹泻严重恶心/呕吐/腹泻活动能力改变无/减退能下床走动卧床应激反应无/低度（长期低热、恶性肿瘤）中度（长期发热、慢性腹泻等）重度（大面积烧伤、高热、大量出血等）肌肉消耗（上臂肌围）cm无26轻度22.5-26重度22。5三头肌皮褶厚度mm正常8轻度减少6。5-8严重减少6。5踝部水肿无轻度重度BCA、SGA营养不良评分说明：在中度、重度相应行列中,满五项以上指标者够中、重度营养不良.肌酐1mg/dL=88.41umol/L 开化县中医院ICU