普通高校毕业生体检表.doc

高校毕业生检查表
学号：
市县（市、区） 考生签名：
姓名

性别

出生
年 月 日
半身一寸脱帽相片体检医院体检章
文化程度

民族

职业

婚否

籍贯

现住所及 通讯处

原毕业学校或工作单位

既往病史

（以上由考生本人如实填写）
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右 矫正度数:
医师意见（签字）1.眼 科2.耳鼻喉科3。口腔科
左
左 矫正度数:
其他眼病

色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
耳鼻喉科
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常

口腔科
唇腭:正常□ 异常□
牙齿:正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常

外科
身高: 厘米
体重: 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
面部： 正常□ 异常□
颈部：正常□ 异常□
脊柱： 正常□ 异常□
四肢：正常□ 异常□
关节： 正常□ 异常□
外科异常

内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常

内科异常

肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字

肝功能异常：
体检结论

体检医院意见

复审意见

备注

注：1。“既往病史”一栏考生必须如实填写.如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格.
2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√".
3。体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行.
体检日期：二О一 年 月 日
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