申领生育津贴人员信息登记表(电子版).doc

北京市申领生育津贴人员信息登记表

组织机构代码:

单位名称（章）：

申领生育津贴次序号：

申领人公民身份号码

姓名

性别

配偶证件类别
（ ）公民身份证（ ）港澳台证（ ）护照
配偶证件号码

配偶姓名

配偶出生日期

生育/引、流产日期

终止妊娠前的怀孕周数

本次生育胎儿数

生育类别
( ）正常产（ ）难产（ ）引、流产
产假终止原因
（ ）正常到期( )退休( ）死亡（ )其他
是否为晚育
（ ）是 ( )否

产假终止日期

申领晚育津贴人公民身份号码

申领晚育津贴人员姓名

申领人开户姓名

申领人开户账号

申领人开户银行名称

行号

女方签字:

男方签字：

女方所在单位（盖章) 年 月 日
男方所在单位(盖章） 年 月 日
申请单位联系电话

申请单位邮编

申请单位地址

单位负责人:

填报人：

填报日期： 年 月 日
填表说明：

1. 在（ ）中划√进行选择；

2。 在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的，在生育类别中选难产；

3。 申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。如果一方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位;

4.产假非正常到期的，应填写具体日期。

5.女性生育时超过24周岁且为初育的属于晚育、

6.申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。

7.军人配偶应填写身份号码。