报案登记表.doc

报案 登 记 表
西安市公安局高新分局：
我叫_________; 性别：______；出生日期：______________；
户籍所在地：_____________________________________________;
现住地：_________________________________________________；
身份证号码:___________________；联系电话：_________________.
交款地点：________________________________________________
交款方式（银行转账、刷POS机、现金）：_____________________
我通过业务员____________________给________________________集资（投资等业务）。承诺返还总金额 ______元，合同签订金额___元,实际缴纳_________元，已返还总金额____________元，实际损失____________元。要求:____________________________________
借款
日期
协议到期日期
合同签订余额（万元）
实际缴纳金额（万元）
承诺返还总余额
借款协议号
收款收据号

合计

报案人： （在名字及金额上摁指纹） 年 月 日
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