特种设备普查登记表.doc

附表1
特种设备普查登记表
一
特种设备使用单位基本情况
单位名称

地 址

法定代表人

联系电话

安全管理机构

电子邮箱

安全管理负责人

联系电话

特种设备名称及型号(填写特种设备清单）
二
特种设备安全管理情况
现场检查情况
1
是否设立特种设备安全管理机构或聘用专（兼)职管理人员

2
是否建立安全责任制并贯彻执行

3
是否建立教育培训制度、操作规程并贯彻执行

4
设备、作业人员是否有建立档案并有专人管理

5
是否制定应急救援工作预案并有针对性进行演练

三
特种设备安全使用安全状况

1
使用的特种设备是否经过制造监检（承压类）和安装监检并检验合格

2
使用的特种设备是否按行政许可要求进行使用登记并在检验有效期内

3
特种设备的操作人员是否经安全教育培训，是否持有效证件上岗，人员证件类别数量是否满足设备运行的要求

4
特种设备使用的安全附件和安全保护装置是否按规定校检并在校检有效期内

5
特种设备是否有运行记录,是否在规定参数范围内运行

6
经过正常的维护保养，有日常维护保养记录，对维护保养中发现的问题是否得到及时、合理的处置

7
其他问题:

8
检查处理意见：

检查人员(签字）： 年 月 日
被检查单位负责人（签字) 年 月 日
3

附表2
特 种 设 备 台 账
使用单位名称（盖章）
序号
设备名称及型号
制造日期
制造单位
出厂编号
注册编号
下次检验
时间

检查人员（签字): 年 月 日
被检查单位负责人（签字） 年 月 日