家庭经济困难证明相关表格.doc

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：________________专业：年级：__
学生本人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数

毕业
学校

个人
特长

孤 儿
□是□否
残疾
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
（区号）
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元）
健康状况

影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：。
其他情况：.
签章
学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
（区号）－
注：1、学生应认真、详细填写此表中的所有内容,并保证所填信息真实有效.学校如发现填写不实者,后果学生自负.
2、此表请用钢笔或碳素笔填写,请勿用圆珠笔填写。
家庭经济困难证明
：
是省县（村民委员会或居民委员会)人,年考入____________,其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因)
,无力支持其完成学业，拟申请学校给予资助。
特此证明。
经办人：
村民(或居民）委员会（公章）
年月日
上述情况属实.
经办人：
街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门）
（公章)
年月日