职业暴露个案登记表.doc

医务人员职业暴露个案登记表
一、基 本 情 况
姓名

性别： 男 .女
职业:。医师 护士 检验师 麻醉师 放射技师
实习医生 实习护士 工勤人员 其他
科室

年龄

工龄

发生时间
20 年 月 日 时 分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：1。肌注 2。静注 3.穿刺 4.缝合 5。拔针 6。分离/洗消 7。采集处理标本 8.收集锐器 9。其它
（备注： )
暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3。缝合针 4。手术刀片 5.其它器材 6。无
暴露部位：1。左手掌侧 2。 左手背侧 3。右手掌侧 4。 右手背侧 5。左足 6.右足 7。眼 8。 其它
暴露类型:1。皮肤粘膜完整 2。 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4。 皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：1.小 2。大（暴露源体液、血液≥5ml) 暴露持续时间:1。≤10分钟 2。10-30分钟 3. ≥30分钟
戴乳胶手套：1。是 2。否 3.不需要 岗前培训：1. 是 2.否 既往职业暴露次数： 次
二、暴 露 源 情 况
1。患者情况：姓名: 住院号： 性别： 男 女 年龄： 诊断:
血清学检查情况： ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：
⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴 露 后 紧 急 处 理 措 施
1。用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜.（①是 ②否 ）
2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。（①是 ②否 ）
3。受伤部位的伤口冲洗后，用（75％乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否 )
四、评 估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：①1级 ②2级 ③3级
暴露源头严重程度：①轻度 ②重度 ③不明
五、暴 露 后 预 防 性 治 疗 方 案 或 处 理 措 施
一、预防措施
1。预防性用药种类及剂量：
2.采取措施：
二、毒副作用：①有 ②无
三、肝功、肾功检查结果：
六、症 状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状： 1。是 2.否
症状及持续时间简要描述：

七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即

4周后

12周后

6个月

12个月

八、结 论
1．暴露后未感染病毒( ）
2．暴露后感染病毒：
填 表 人： 科室负责人： 医院感染管理科：
报告时间: 年 月 日