病历质量讲评.doc

病历书写质量讲评 病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】 一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开.（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务.因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位.个体质量控制一靠各级人员职责;二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。(二）科室质量控制,从某种意义上说,科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平.科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】(三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育;四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织服务工作。【2】根据2010年卫生部印发的病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行）、和处方管理方法等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求,湖南省卫生厅在总结原病历书写规范经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的病历书写规范进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性.二、按照病历书写规范标准、结合我院2015年度病历书写质量控制情况，通报如下:全年病历总数3388份,其中内一科816份，占全院总数的24.09因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14。08日前,大部分临床医生都能按照（省标)要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有:雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等.（一） 归档病历好典型举例：1 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次,所有辅助检查结果病志有记录、分析。护理记录37页,字迹清晰,无涂改现象。2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重,因病情变化下病危，第二天转入内二科,转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书,不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定病志记录清清楚楚。 3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C型病历，鉴别诊断清楚 ，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录;8月17日起抢救一次；8月28日行“气管插管”加“导尿术均有有创操作同意书；8月17日至9月2日13:05分体温39以内，共复查血常规5次,所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”,8月21日至8月31日“头孢哌酮。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”,急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。5、2993. 罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤.内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16。08，/11月23日 10.65,11月27日17.08，12月3日10.81，病志都有记录分析、内容真实可信.三、在架病历查阅情况2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。科室： 数量 缺陷较少的科室外一科 52 综合内科 1内二科 38 内二科 2综合科 34 内三科 3内一科 34 外二科 34 妇产科 14 五官科 7 内三科 3每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果,还要盘算科室收支,科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。（对综合内科简单评价）四、有待完善方面（一)病历书写规范第170页191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为省标无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项. 1、胸腔穿刺术知情同意书 2、腹腔穿刺术知情同意书 3、腰椎穿刺术知情同意书 4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 6、肝脏穿刺术知情同意书 7、手术知情同意书 8、手术冰冻切片检查知情同意书 9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 10、深静脉置管术知情同意书 11、气管插管和机械通气知情同意书 12、输血及血液制品同意书其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影（DSA)，拔牙手术，口腔科同意书,牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善.（二)按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评. 1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生； 2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现； 3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。 4、出院记录：内容简单,诊疗经过不详细,出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水. 5、入院记录:婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生;既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术,做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史,月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如:90岁老人，1355岁。体查：外科一般病人,入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如:（115页）首次病程记录、入院记录8小时内完成,（24页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时,相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间,从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见.最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。（实行电子病历后,现在好多了）. 6、首次病程记录,因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现,疑难病历下“B”型,“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟,拟诊讨论内容简单,诊断依据不充分;诊疗计划落实不到位。 7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即： 患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等.病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，（特别是抗生素）。新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。与家属及有关人员议话内容及对方的意见等.个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转？血象不高？内科系统:入院时血象高,白细胞超过1万，体温38以上，治疗1天、体温正常，血象正常？8、辅助检查:化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：(+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明.放射:DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。B超签名到位。（偶尔发生现象希做完美） 9、医嘱:159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。 长期医嘱:护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”,“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁1天用4次，病志无记录，无说明。 临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂,开出的检查项目与回报单对不上号,心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。五、建议:（一)建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节,重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进,让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。（二）省标于1989、1995、2004、2010年先后4次进行修订.按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确,详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名.打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。（三）开展1次全院性的病历书写比赛活动,让那些病历书写认真，客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。（四）抓病历书写质量,要学领导(国家）拟教育那样从“娃娃抓起.对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。（五）经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势,走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起,做出我们应有的贡献参考资料【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例（病案）医疗质量评定标准 2010年【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版2016年7月28日9