有限空间作业审批表(样表企业用).doc

附件
有限空间作业审批表(样表）
工作内容:
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人:
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底

2
氧气浓度、有害气体检测

3
通风措施

4
个人防护用品使用

5
照明措施

6
应急器材配备

7
现场监护

8
其他补充措施

作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发人: 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留,第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据,不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
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