药品从业人员健康检查表.doc

浙江省药品从业人员健康检查表
单位：
姓 名

身份证号码

照
片
粘
贴
处
出生年月

性 别

岗 位

既 往
病 史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史）

一
般
体
检
项
目

内
科
心脏

脉搏
次/分
血压
Kpa
(mmHg）
肺

肝、脾

医师签名：
皮肤科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼科
视力
左： 右:
辨色率

医师签名：
精
神
科
诊 断 结 果：
医师签名：
化
验
项
目
肝
功
能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
︻
检
验
报
告
单
附
后
︼

肠
道
致
病菌
痢 疾 杆 菌
伤 寒 杆 菌
其 它 肠 道 致 病 菌

X光透视
或 拍 片
诊 断 结 果:
医师签名：
体 检 结 论
（单 位 盖 章)
负责医师签名： 检查日期: 年 月 日
期日证发
年 月 日
发 证 号

签 发 者