心理咨询首次咨询案例记录表.doc

心 理 咨 询 案 例 记 录
咨询时间： 咨询师： 编号：
姓 名

性 别

年 龄

职 业

出生地

文化程度

民 族

婚姻状况

宗教信仰

收入水平

健康状况

紧急联系人

单位

电 话

住 址

是否主动求医

求助者主诉

求助者自诉

家属介绍

既往病史
家族病史

初步诊断

咨询治疗方案与目标

面询印象记录:（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）

咨询治疗过程记录:

咨询治疗效果评价：

咨询中所运用的心理学方法与技术：

咨询治疗结果：

备注：（家庭练习及建议)