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化材系 實驗室每日安全衛生自動檢查檢點記錄表
※檢查項目若無則免填該項 檢查月份： 年 月
檢查
項目
檢查重點
檢查日期及結果
結果：符合Ⅴ
不符合Ⅹ
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
自行改善結果
或
建議改善作法
單位
主管
意見
藥品櫃及物料區
(1)藥品使用完畢後需緊閉蓋子並置回原位整齊存放
(2)藥品名稱標示清楚
(3)各藥櫃關閉妥當
(4)藥品櫃內沒有藥品洩漏情形
高壓氣體鋼瓶
(1)高壓氣體鋼瓶無橫置且已固定
(2)鋼瓶之固定措施很牢固
(3)鋼瓶儲存間沒有易燃物，氣體未使用時確實關閉
緊急淋浴設備
(1)測試緊急淋浴及洗眼設備之功能
(2)檢視水質之外觀顏色正常
洗眼器
(1)每週換水及外部清潔
儀器及附屬設備
(1)儀器使用完畢有依程序關閉
(2)電線絕緣包覆無被破壞致裸露
污染防治設施
(1)廢溶液貯存之內容物標示清楚
(2)固體廢棄物需分類貯存
安全衛生防護具
(1)學生上課穿著實驗衣，必要時穿戴適當安全防護具
實驗室內整體環境條件
(1)照明系統良好
(2)室內保持整潔，無積水，走道通暢
(3)物品器材放置有條不紊
(4)緊急疏散標示及其他警示標示清楚
(5)供電系統正常
檢查人員簽名
任課教師簽名
1.本表檢查結果缺失須修繕者，應於提出本表時同時提修繕單申請修繕。其餘缺失請自行改善。
2.本檢查表應保存三年備查。
實驗室負責人簽章：
單位主管簽章：
安衛督導人員簽章：
3.修繕記錄：□本表檢查不合格項目需修繕者，已提修繕改善。修繕單編號： 。
化材系單元操作實驗室每日安全衛生自動檢查檢點記錄表
※檢查項目若無則免填該項 檢查月份： 年 月
檢查
項目
檢查重點
檢查日期及結果
結果：符合Ⅴ
不符合Ⅹ
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
月
日
星期( )
自行改善結果
或
建議改善作法
單位
主管
意見
藥品櫃
(1)藥品使用完畢後需緊閉蓋子並置回原位整齊存放
(2)藥品名稱標示清楚
(3)各藥櫃關閉妥當
(4)藥品櫃內沒有藥品洩漏情形
高壓氣體鋼瓶
(1)高壓氣體鋼瓶無橫置且已固定
(2)鋼瓶之固定措施很牢固
(3)鋼瓶儲存間沒有易燃物，氣體未使用時確實關閉
儀器及附屬設備
(1)儀器使用完畢有依程序關閉
(2)電線絕緣包覆無被破壞致裸露
污染防治設施
(1)廢溶液貯存之內容物標示清楚
(2)固體廢棄物需分類貯存
安全衛生防護具
(1)學生上課穿著實驗衣，必要時穿戴適當防護具
實驗室內整體環境條件
(1)照明系統良好
(2)室內保持整潔，無積水，通道明確
(3)物品器材放置有條不紊
(4)緊急疏散標示及其他警示標示清楚
(5)供電系統正常
鍋爐
(1)鍋爐用水是軟水
(2)確認水位、安全閥、壓力錶無異狀
(3)保持壓力在最高使用壓力下
(4)適宜實施沖放鍋爐水
(5)保持給水裝置機能正常
檢查人員簽名
任課教師簽名
1.本表檢查結果缺失須修繕者，應於提出本表時同時提修繕單申請修繕。其餘缺失請自行改善。
2.本檢查表應保存三年備查。
實驗室負責人簽章：
單位主管簽章：
安衛督導人員簽章：
3.修繕記錄：□本表檢查不合格項目需修繕者，已提修繕改善。修繕單編號： 。
化材系 實驗室每週安全衛生自動檢查檢點記錄表
※檢查項目若無則免填該項 檢查月份： 年 月
檢查重點
檢 查
項 目
檢查日期及結果
結果：符合 Ⅴ
不符合 Ⅹ
第
一
週
月
日
星期( )
第
二
週
月
日
星期( )
第
三
週
月
日
星期( )
第
四
週
月
日
星期( )
自行改善結果
或
建議改善作法
單位主管
意見
機台整體設備
(1)電源供應正常
(2)機台運轉正常
(3)自停裝置正常
(4)機台定期維修保養
(5)故障排除
高壓氣體鋼瓶
(1)各種錶壓正常
(2)檢查接頭部分無溢洩
(3)各種鋼瓶成分標示清楚
緊急淋浴設備
(1)有明顯之標示
消防滅火設備
(1)備有防止各類火災之滅火器
(2)滅火器所在位置有明顯標誌
(3)滅火器保持堪用狀態
室內整體環境條件
(1)空調系統正常，通風良好
(2)工作台保持整潔
(3)門窗玻璃沒有脫落危險
意外事件分析及損失控制
(1)沒故意外發生（若發生意外請填寫2、3項）
(2)各種意外事件有完整紀錄
(3)針對事故加以分析
檢查人員簽名
1.本表檢查結果缺失須修繕者，應於提出本表時同時提修繕單申請修繕。其餘缺失請自行改善。
2.本檢查表應保存三年備查。
實驗室負責人簽章：
單位主管簽章：
安衛督導人員簽章：
3.修繕記錄：□本表檢查不合格項目需修繕者，已提修繕改善。修繕單編號： 。
化材系 實驗室每週有機溶劑作業檢點記錄表
※檢查項目若無則免填該項 檢查月份： 年 月
檢查
項目
檢查重點
檢查日期及結果
結果：符合 Ⅴ
不符合 Ⅹ
第
一
週
月
日
星期( )
第
二
週
月
日
星期( )
第
三
週
月
日
星期( )
第
四
週
月
日
星期( )
自行改善結果
或
建議改善作法
單位主管
意見
勞工作業及有機溶劑使用情形
1.沒有直接接觸有機溶劑之現象
2.沒有不適當之工作方法致使溶劑瀰漫
3.假如必要使用防毒口罩時，有正確使用防毒口罩
4.隨手對溶劑、容器加蓋
5.檢點本週有機溶劑消費量在規定範圍內
6.實驗桌上僅置放當天所需使用之溶劑及藥品
7.所有溶劑有標示其種類及名稱
8.實驗室有公告使用有機溶劑應注意事項
局部排氣裝置
1.馬達無故障
2.馬達啟動時無異聲
3.馬達皮帶無滑移或鬆弛
4.氣罩及導管無凸凹、破損或腐蝕
5.氣罩中沒有堆積塵埃。
6.氣罩及導管沒有妨礙工作
7.如為附蓋窗之氣罩，有隨手蓋上蓋窗
8.無外來氣流影響氣罩效率
9.空氣清淨裝置正常
10.調節板在適當位置
整體換氣裝置
1.扇風機無故障
2.沒有新增設備影響空氣流動
3.作業場所沒有导致正、負壓
4.扇風機內、外側沒有受阻礙
檢查人員簽名
1.本表檢查結果缺失須修繕者，應於提出本表時同時提修繕單申請修繕。其餘缺失請自行改善。
2.本檢查表應保存三年備查。
實驗室負責人簽章：
單位主管簽章：
安衛督導人員簽章：
3.修繕記錄：□本表檢查不合格項目需修繕者，已提修繕改善。修繕單編號： 。
化材系 實驗室每月安全衛生自動檢查檢點記錄表
※檢查項目若無則免填該項 檢查月份： 年 月
檢 查
項 目
檢查重點
檢查日期及結果
結果：符合 Ⅴ
不符合 Ⅹ
月
日
星期( )
自行改善結果
或
建議改善作法
單位主管
意見
機台整體設備
(1)電源供應正常
(2)機台運轉正常
(3)自停裝置正常
(4)機台定期維修保養
(5)故障排除
高壓氣體鋼瓶
(1)各種錶壓正常
(2)檢查接頭部分無溢洩
(3)各種鋼瓶成分標示清楚
緊急淋浴設備
(1)有明顯之標示
消防滅火設備
(1)備有防止各類火災之滅火器
(2)滅火器所在位置有明顯標誌
(3)滅火器保持堪用狀態
小型空壓機
(1)本體無損傷
(2)蓋板螺旋無異常
(3)管及閥等無異常
(4)其他保持性能之必要事項
室內整體環境條件
(1)空調系統正常，通風良好
(2)工作台保持整潔
(3)門窗玻璃沒有脫落危險
意外事件分析及損失控制
(1)沒故意外發生（若發生意外請填寫2、3項）
(2)各種意外事件有完整紀錄
(3)針對事故加以分析
檢查人員簽名
1.本表檢查結果缺失須修繕者，應於提出本表時同時提修繕單申請修繕。其餘缺失請自行改善。
2.本檢查表應保存三年備查。
實驗室負責人簽章：
單位主管簽章：
安衛督導人員簽章：
3.修繕記錄：□本表檢查不合格項目需修繕者，已提修繕改善。修繕單編號： 。
化材系每學期安全衛生檢查檢點記錄表
※檢查項目若無則免填該項 檢查年度與學期： 年度 學期
檢查項目
檢 查 重 點
檢查結果
備 註
(改善或建議事項)
是
否
消防滅火設施
(1)
滅火器有定期更新
(2)
檢查人員有定期消防器材使用訓練
鍋爐
(1)
鍋爐本體沒有損傷
(2)
燃燒裝置無異常
(3)
自動控制裝置無異常
(4)
附屬裝置及附屬品性能良好無故障
(5)
實施其他保持性能之必要維修保養
安全衛生工作專則及教育訓練
(1)
是否訂定安全工作守則
(2)
檢查人員是否依工作守則進行檢查
(3)
安全工作守則是否視實際狀況修訂
(4)
新進人員有無施以適當之安全教育訓練
緊急應變及災害防止計畫
(1)
是否訂定完整明晰之緊急應變計畫
(2)
處理緊急應變人員責任是否分明
(3)
有無針對人員進行應變訓練
意外事件分析及損失控制
(1)
若發生意外，是否提出事故防止及損失控制對策。
1.本檢查表應保存三年備查。
2.本表檢查結果缺失須修繕者，應於提出本表時(或前)提修繕單申請修繕，並記錄於本表。其餘缺失請自行改善。
3.修繕記錄：□本表檢查不合格項目需修繕者，已提修繕改善。修繕單編號： 。
檢查人員
簽章：
實驗室負責人簽章：
單位主管
簽章：
安衛督導人員簽章：
檢查日期： 年 月 日
化材系局部排氣裝置及吹吸型換氣裝置每年定期檢查記錄表
日 期
年 月 日
檢查人員
處 所
方 法
項 目
檢 查 結 果
1.氣罩及導管及排氣機之磨損、腐蝕、凹凸及其他損害之狀況及限度
2.導管或排氣機之塵埃聚積狀況
3.排氣機之注油潤滑狀況
4.導管接觸部分之狀況
5.連接電動機與排風機之皮帶之鬆弛狀況
6.吸氣及排氣之能力
7.其他保持性能之必要事項
︵
備採
取
之
措
註施
︶
註：1.局部排氣裝置或吹吸型換氣裝置應依系統別分別實施檢查及記錄。
2.每年定期實施自動檢查一次以上。
3. 本表記錄應保存三年。
實驗室負責人簽章：
單位主管簽章：
安衛督導人員簽章：
化材系局部排氣裝置及吹吸型換氣裝置重點檢查記錄表
日 期
年 月 日
檢查人員
處 所
方 法
項 目
檢 查 結 果
1.導管或排氣機之塵埃聚積狀況
2.導管接觸部分之狀況
3.吸氣及排氣之能力
4.其他保持性能之必要事項
︵
備採
取
之
措
註施
︶
註：1.每一局部排氣裝置或吹吸型換氣裝置於開始使用、拆卸、改裝或修理時均應實施重點檢查。
2.本表記錄應保存三年。
實驗室負責人簽章：
單位主管簽章：
安衛督導人員簽章：
化材系 實驗室每二年化學設備及其附屬設備定期檢查記錄表
※檢查項目若無則免填該項 檢查日期： 年 月 日
檢 查 項 目
檢查結果
備 註
(改善或建議事項)
是
否
1.內部沒有也许导致爆炸或火災之虞之情形
2.內部與外部沒有顯著之損傷、變形及腐蝕
3.蓋板、凸緣、閥、旋塞等之狀態良好
4.安全閥或其他安全裝置、壓縮裝置、計測裝置之性能良好
5.冷卻裝置、攪拌裝置、壓縮裝置、計測裝置及控制裝置之性能良好
6.預備電源或其代用裝置之性能正常
7.前項各款外，防止爆炸或火災之必要事項一切正常
1.本檢查表應保存三年備查。
2.本表檢查結果缺失須修繕者，應於提出本表時(或前)提修繕單申請修繕，並記錄於本表。其餘缺失請自行改善。
3.修繕記錄：□本表檢查不合格項目需修繕者，已提修繕改善。修繕單編號： 。
檢查人員
簽章：
實驗室負責人簽章：
單位主管
簽章：
安衛督導人員簽章：
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