工程报修申请单.doc

工程报修申请单
收件部门

收件人

报修部门

报 修 人

联系电话

分机号码

报修类别
□防设施：如消火栓玻璃、急灯、灭火器、消防喷淋等
□土木建筑：如墙壁、水沟、下水道（管）、路边牙、门窗等
□其他
报修内容

维修地点

损坏说明

责任认定
需对相关责任人进行处罚;无法认定责任人的，请阐明理由：

部门主管审批
签名: 年 月 日
行政部签收
签收人： 年 月 日
维修部门签回意见
签名: 维修时间: 年 月 日
行政部主管审批
签名： 年 月 日