检验科工作人员职业暴露登记表.doc

检验科工作人员职业暴露登记表姓名：性别:年龄：科室：联系电话：职业：工作人员研究生进修生实习生保洁员其他既往传染病史:免疫情况:疫苗注射是（）否（），种类（)暴露时间:年月日（时分 - 时分）暴露地点:生化室免疫室临检室微生物室PCR实验室HIV实验室 其它（）暴露方式:锐器伤（损伤程度：轻、中、重）破损皮肤或粘膜接触 高致病性菌（毒）种暴露刺伤器具：针头（7号、710号、10号） 刀片剪刀玻璃其它（）暴露或刺伤具体部位:暴露源情况：姓名:性别：年龄:科室：住院号:门急诊病人暴露源疾病情况：乙肝丙肝艾滋病梅毒菌（毒)种( )不清楚暴露源:血液体液分泌物排泄物含有体液/血液的医疗器械/物品 培养物 其它暴露经过:紧急处理情况：冲洗挤血局部消毒未处理暴露级别评定：一级二级三级预防措施及处理意见：随访和追踪情况：被暴露人签名：见证人签名:科室负责人签名：医院感染管理负责人签名：填表时间:年月日