检验科工作人员职业暴露登记表.doc

检验科工作人员职业暴露登记表
姓名：性别:年龄：科室：联系电话：
职业：□工作人员□研究生□进修生□实习生□保洁员□其他
既往传染病史:
免疫情况:疫苗注射是（）否（），种类（)
暴露时间:年月日（时分 —- 时分）
暴露地点:□生化室□免疫室□临检室□微生物室□PCR实验室□HIV实验室 □其它（）
暴露方式:□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）□破损皮肤或粘膜接触 □高致病性菌（毒）种暴露
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号） □刀片□剪刀□玻璃□其它（）
暴露或刺伤具体部位:
暴露源情况：姓名:性别：年龄:科室：住院号:门急诊病人
暴露源疾病情况：□乙肝□丙肝□艾滋病□梅毒□菌（毒)种( )□不清楚
暴露源:□血液□体液□分泌物□排泄物□含有体液/血液的医疗器械/物品 □培养物 □其它
暴露经过:
紧急处理情况：□冲洗□挤血□局部消毒□未处理
暴露级别评定：□一级□二级□三级
预防措施及处理意见：

随访和追踪情况：

被暴露人签名：见证人签名:科室负责人签名：
医院感染管理负责人签名：
填表时间:年月日