1、姓名( ）性别（ ）年龄（ )检查日期（ ）ID号（ ）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index， PSQI)下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案.请回答下列问题：1。 近1个月,晚上上床睡觉通常（ ）点钟。 2。 近1个月，从上床到入睡通常需要（ ）分钟。 3。 近1个月,通常早上（ ）点起床 4。 近1个月，每夜通常实际睡眠（ )小时（不等于卧床时间)。对下列问题请选择1个最适合您的答案. 5。 近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼: a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）（1）无 （2）1次/周 (3)
2、1-2次/周 (4） 3次/周 b。 夜间易醒或早醒 （1）无(2)1次/周（3）12次/周（4） 3次/周 c。 夜间去厕所 (1）无（2)1次/周(3）1-2次/周（4） 3次/周 d。 呼吸不畅 （1）无(2）1次/周（3)1-2次/周（4） 3次/周 e. 咳嗽或鼾声高 （1)无（2）1次/周（3）12次/周（4）3次/周 f。 感觉冷 （1)无（2）1次/周（3）12次/周(4)3次/周 g。 感觉热 （1）无(2）1次/周（3)12次/周(4）3次/周 h。 做恶梦 (1)无（2）1次/周（3)12次/周（4） 3次/周 i。 疼痛不适 (1)无(2）1次/周(3)1-2次/周（4
3、） 3次/周 j. 其它影响睡眠的事情 (1)无（2)1次/周(3）12次/周(4） 3次/周 如有，请说明：6. 近1个月,总的来说,您认为己的睡眠质量（1)很好（2）较好(3）较差 （4）很差 7。 近1个月，您用药物催眠的情况(1）无（2）1次/周（3）12次/周 （4) 3次/周 8。 近1个月,您常感到困倦吗 (1)无（2)1次/周(3)1-2次/周 (4) 3次/周 9. 近1个月,您做事情的精力不足吗(1）没有（2)偶尔有（3)有时有（4）经常有-睡眠质量得分( ），入睡时间得分( ),睡眠时间得分( ）,睡眠效率得分（ )，睡眠障碍得分（ ），催眠药物得分( ），日间功能障碍得
4、分（ )PSQI总分( )检查者：匹兹堡睡眠质量指数使用和统计方法PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量由19个评和5个他评条目构成，其中第19个评条目和5个他评条目不参与计分,在此仅介绍参与计分的18个评条目（详见附问卷）18个条目组成7个成份，每个成份按03等级计分,累积各成份得分为PSQI总分,总分范围为02l，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要510分钟。 各成份含意及计分方法如下:A睡眠质量：根据条目6的应答计分较好计1分，较差计2分,很差计3分. B入睡时间 1。 条目2的计分为15分计0分，1630分计1分，3160计2分, 60分计3分。 2。 条目5a的计分为无
5、计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，3周/次计3分. 3。 累加条目2和5a的计分,若累加分为0计0分，12计1分，34计2分，56计3分 C睡眠时间 根据条目4的应答计分，7小时计0分,67计1分，56计2分， 85计0分,7584 计1分，6574计2分， 65% 计3分. E睡眠障碍 根据条目5b至5j的计分为无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分,3周/次计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为0则成分E计0分，19计1分,1018计2分,1927计3分。 F催眠药物 根据条目7的应答计分，无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分,3周/次计3分。 G日间功能障碍： 1. 根据条目7的应答计分,无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，3周/次计3分。. 2。 根据条目7的应答计分，没有计0分，偶尔有计1分,有时有计2分，经常有计3分。 3。 累加条目8和9的得分，若累加分为0则成分G计0分，12计1分，34计2分，56计3分 PSQI 总分 = 成分A + 成分B + 成分C + 成分D + 成分E + 成分F + 成分G评价等级：05分睡眠质量很好6-10分 睡眠质量还行1115分 睡眠质量一般1621分 睡眠质量很差
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