工伤事故报告登记表.doc

工伤事故报告登记表
报告人
姓 名

单位及
职 务

联系电话

用人单位
名 称

事故发
生时间

发生地点

受伤害
人 数

受伤害
人姓名

就诊医院

就诊科室

报告时间

报告方式

受理人

事
故
发
生
经
过
和
原
因

填表说明：1、报告时间应精确到分钟；
2、报告方式分上门报告和电话报告，电话报告应记录来电号码。