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第一章 社区健康管理概论
一、我国社区开展健康管理需求分析
1、提高社区居民的健康素养是开展社区健康管理的基本前提。
2、构建全面基本健康保障体系是开展社区健康管理的根本需求。
3、实施全科医师制度是开展社区健康管理重要保障。
4、非传染性疾病防控是开展社区健康管理的主要任务。
5、积极应对人口老龄化是社区健康管理重要内容。
6、促进不良生活方式（行为）转变是开展社区健康管理的基本策略。
二、社区健康管理实施策略
1、宏观政策与先进观念策略
2、社区一般人群健康管理策略
3、社区高危人群健康管理策略（高风险人群策略与慢性病人群策略）
三、社区健康管理实施要点
1、提高个体健康素养及自主健康管理能力
①要大力推进社区健康教育与健康促进工作；
②要努力探索提高全民健康素养水平的新思路和新方法；
③要定期开展社区居民健康素养监测与健康状况调查，以监测、调查结果激励和引领社区居民健康素养促进行动的开展。
2、加强社区人群健康监测与疾病早期筛查
①针对主要非传染性疾病及其风险因素应采取连续动态健康监测与定期疾病早期筛查的综合措施，并依据健康监测与疾病早期筛查结果，进行疾病风险评估与分层；
②根据健康风险评估的不同危险度，制定群体健康管理规划与个体健康管理处方。
3、突出慢性病高风险人群健康干预与健康指导
社区健康干预的重点人群是非传染性疾病高风险人群。健康干预分为群体干预和个体干预。
群体健康干预与健康指导：
①健康素养促进行动的组织实施与指导；
②社区慢性病风险因素监测网络运用与指导；
③社区常见慢性非传染性疾病人群的监测、康复管理与指导。
个体或家庭健康干预与健康指导：
①健康自我测量与运动健身的技能培训与训练；
②戒烟和限酒方面的制度、措施与相关适宜手段的运用；
③通过严格的运动及饮食处方管理体质、体重，达到控制体重及减肥目的综合措施的运用；
④体重、血压、血脂和血糖的自我监测与管理。
4、重视家庭医学保健与老年人健康招呼。
5、创新社区健康管理服务模式与路径
①要创新社区健康教育与健康促进服务模式及路径；
②要创新社区健康监测与健康干预服务的模式及路径；
③要创新社区老年人慢性病管理与居家养老照护的服务模式及路径。
第二章 社区健康调查与组织实施
一、社区健康调查的主要目的和任务：
1、通过社区健康调查，建立社区居民健康档案
2、通过社区健康教育，分析社区居民健康状况，揭示社区居民健康特点及其发展规律；
3、通过社区健康教育，对调查资料进行整理、分类、汇总和统计分析，阐明社区居民健康状况和健康服务需求，进而寻求改进社区健康的途径和方法，为政府决策提供科学依据。
二、社区健康调查的内容
包括居民健康状况、居民生活方式、健康需求和影响居民健康的各种因素。
1、居民健康状况调查的内容
社区居民健康状况调查的内容包括生理疾病和心理问题的调查。
①生理疾病：通过疾病调查，了解疾病的分布。
②心理问题：社区居民心理健康调查通常是从性格、情绪、适应、人际关系和认知能力五个方面去调查。
2、居民生活方式调查
①营养与膳食；
②体力活动与运动：居民运动情况从运动强度、运动方式、运动频率三个方面调查。
③生活方式与习惯。
3、居民健康知识与行为调查
健康知识调查的内容：①慢性病的防治知识②传染病防治知识③意外伤害预防知识④急救知识。
健康行为调查的内容：①饮食行为②运动行为③安全行为④就医行为。
4、居民健康需求调查
①由需要转化而来的需求；
②没有需要的需求。
三、社区健康调查方法
1、抽样调查：分为概率抽样和非概率抽样。
①概率抽样：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多阶段抽样。
②非概率抽样：方便抽样、定额抽样、立意抽样、雪球抽样。
2、人群健康普查
普查目的：①早期发现、早期诊断和早期治疗病人②了解慢性疾病的患病及急性传染病的疫情分布③了解当地居民健康水平④了解人体各类生理生化指标的正常值范围。
普查的优点：①调查对象为全体目标人群，不存在抽样误差②可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况③能发现目标人群中的全部病例，在实现“三早”（早发现、早诊断、早治疗）预防的同时，全面地描述疾病的分布与特征，为病因研究提供线索。
普查的缺点：①不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病②由于工作量大而不易细致，难免存在漏查③调查工作人员涉及面广，掌握调查技术和检验方法的熟练程度不一，对调查项目的理解往往很难统一和标准化，不能保证调查质量④耗费的人力、物力资源一般较大，费用往往较高。
四、社区健康调查具体操作方法
1、定性调查：常用观察法、深入访谈法、专题小组讨论、问卷调查等方式收集资料。
2、定量调查：主要采用测量法和问卷调查。
第三章 家庭医学基础知识与健康家庭
一、家庭
1、定义：是由两个或多个人组成的，家庭成员共同生活和彼此依赖的处所。家庭应具有血缘、婚姻、供养、情感和承诺的永久关系，家庭成员共同努力以达到生活目标与需要。
2、家庭的类型：①核心家庭②主干家庭③联合家庭④单亲家庭⑤重组家庭⑥丁克家庭
3、家庭结构：①家庭角色②家庭权利③沟通方式④家庭价值系统。
4、家庭功能：①情感功能②社会化功能③生殖功能④经济功能⑤健康照顾的功能。
二、健康家庭
1、定义：健康家庭是指家庭系统在生理、心理、社会文化、发展及精神方面的一种完好的、动态变化的稳定状态。
2、特征：①角色关系的规律性及弹性②个体在家庭中的自主性③个体参与家庭内外活动的能动性④开放以及坦诚的沟通⑤支持和关心的温馨氛围⑥促进成长的环境。
3、健康家庭具备条件：
①良好的交流氛围②增进家庭成员的发展③能积极地面对矛盾及解决问题④有健康的居住环境及生活方式⑤与社区保持密切联系。
4、健康家庭理论：
是指在家庭关系出现问题时，应能判断家庭在哪个环节、出现了什么问题，用何种方式可以解决。
特点：①整体性②积累性③稳定性④周期性因果关系⑤组织性。
健康家庭系统的五个程序：①发展程序②健康程序③应对程序④相互作用程序⑤综合程序。
5、家庭健康评估
定义：指在家庭内部实施的综合性健康评估
需要进行家庭健康评估的状况①病患频频地因非特异性的症状来求诊②过度利用医疗保健机构或每个家庭成员都经常就诊③处理慢性病时遭遇难题④“涟漪”效应⑤情绪及行为方面问题⑥配偶间的问题⑦“代罪羔羊”或“三角关系”⑧与生活方式及环境因素有因果关系的疾病⑨促进健康与预防疾病的活动⑩家庭发展阶段因预期问题而产生的焦虑⒒危机
资料获得方法及研究程序：①与个人交谈或用问卷获得资料②比较各人资料并进行综合③了解关于家庭结构资料④家庭成员互动所得资料
评估条件：①由“病人”完成②调查工具简单明确③短时间内可以完成④能适用于不同的社会经济或文化团体的病人⑤能提供家庭功能各重要成分的完整资料
评估概要包括：①家庭生活周期②心理层面③社会环境
6、家庭健康功能APGAR问卷
定义：是Smilkstein G创造的评价家庭功能的工具，其本意是希望家庭全科医生在初次接触家庭时，就对家庭情况有个整体的了解，就像给新生儿打分一样，给家庭进行打分。
APGAR是代表家庭功能五个部分的首个字母。A：Adaptation（适应度）P：Partnership（合作度）G: Growing（发展状况）A：Affection（感情问题）R: Resolve(亲密度)。
第四章 社区健康素养与健康教育
一、健康素养与健康教育
1、健康素养
定义：人们获取、理解、实践健康信息和服务，并利用这些信息和服务做出正确的判断和决定，促进自身健康的能力。
健康素养分为：①功能性健康素养②互动性健康素养③评判性健康素养
2、健康教育
定义：是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念、自觉采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程。
健康影响因素包括①遗传-生物因素②环境因素③卫生服务因素④行为生活方式因素
3、社区健康教育实施步骤：①开展社区健康教育需求评估，确定社区主要健康问题、健康教育的主要内容和开展健康教育的资源②基于社区的健康教育 ，制定社区健康教育计划，明确目标和开展健康教育活动③根据健康教育计划分配资源，组织开展各项健康教育活动，并对活动质量进行监控④按照年度或项目周期评估健康教育活动的效果，确定健康教育活动对社区人群健康知识、健康素养、健康行为以及健康状况的影响
4、社区健康教育需求评估分析以下问题：①社区健康问题分析②行为问题分析③环境分析④目标人群分析⑤资源分析
5、健康教育计划书包括：1.背景①社区概况②社区健康问题陈述③社区人群存在的与健康相关的行为问题有哪些④影响社区人群的健康相关行为因素⑤本社区有利于健康的环境和政策有哪些。2.目标①健康目标②行为目标③健康素养水平④教育目标⑤环境与政策目标。3.干预策略与活动①教育策略②环境策略③政策策略。4.评价方案5.时间进度表6.预算7.人员组织与分工
第五章 社区公众健康信息利用与甄别
一、信息的概念与特征
1、信息的特性①客观性②普遍性③时效性④共享性⑤传递性⑥转换性⑦可伪性⑧载体依附性⑨价值性⑩不完全性
2、信息沟通技巧
传播技巧定义：就是熟练、灵活地运用传播原理、知识和技术，所表现出来的具体而又特殊的传播技能或方法。
建立良好的人际关系技巧：①建立良好的“第一印象”②微笑待人③寻找“共同语言”④树立自身良好形象⑤尊重对方的隐私和回答的权利
交谈技巧：①说话技巧②听话技巧③问话技巧④反馈技巧⑤非语言传播技巧
3、信息素养包括①计算机素养②网络素养③媒体素养
第六章 社区常见危险因素监测与管理
一、健康危险因素
1、定义：是指那些可以危害人们健康，增加患病和死亡危险的因素。
2、分类：（1）环境危险因素①自然环境危险因素：a生物性危险因素b营养缺乏c物理、化学危险因素②社会环境危险因素（2）行为和生活方式危险因素（3）遗传危险因素（4）医疗卫生服务中的危险因素
二、影响我国成年人主要健康危险因素：
①高血压②烟草③身体活动缺乏④营养不良⑤营养失衡⑥损伤和中毒⑦室内污染⑧乙肝病毒和肺结核杆菌⑨不安全性行为⑩药物的误用和滥用
三、 健康危险因素管理的主要方法和措施：
①健康教育和健康传播②健康体检③预防接种④化学预防
第七章 社区高血压监测和管理
一、高血压
定义：在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，诊室收缩压≧140mmHg和/或舒张压≧90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压岁低于140/90mmHg，也应诊为高血压。
高血压非药物治疗定义：包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。
第八章 血脂的检测与管理
一、血脂
1.定义：血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂等的总称。
2、血浆脂蛋白分类：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。
3、LDL负责将胆固醇运送到外周组织。HDL负责将胆固醇从周围组织转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄。
二、血脂的异常危险因素和干预
1、危险因素：①遗传基因异常②饮食习惯③过量饮酒④疾病和药物⑤体力活的过少
2、生活方式干预是控制血脂异常的基本和首要措施，内容包括：①确定调脂治疗的目标②生活方式干预评价③健康教育④生活方式干预的主要内容⑤生活方式干预的实施方案
第九章 血糖监测与管理
一、糖尿病的主要危险因素
包括：（1）与遗传有关的危险因素：易感性、年龄等（2）①不合理膳食②体力劳动机会减少③妊娠糖尿病或生产过巨大儿④缺乏活动⑤吸烟⑥不合理用药⑦精神长期高度紧张⑧高血压的影响⑨城市化水平加快
二、血糖的控制目标
1、血糖理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险。
三、社区糖尿病健康干预
1、生活方式指导①医学营养指导②运动疗法③戒烟
第十章 体重的监测与管理
一、身体成分概念
1.概念：身体成分是指人体的组成部分。
2、机体包含循环、呼吸、神经、皮肤、肌肉、内分泌、免疫、消化、骨骼和生殖等10个系统。
二、评价指标
理想体重（kg）=身高（cm）-105
正常体重=理想体重±10%理想体重
体重超出理想体重10%~20%称为超重
BMI=体重(kg)÷身高（m2）
三、减轻和控制体重的基本原则
①个性化②长期化③减少体重的波动④吃动平衡⑤低能量饮食⑥强化足够健身时间⑦加强力量训练⑧药物辅助
四、运动前健康评价
包括①生活习惯及病史②家族史③体格检查④实验室检查⑤制定运动处方前的危险评价⑥症状限制性运动负荷试验⑦关于PAR-Q⑧运动的适应症与禁忌症⑨确定减脂的目标
第十一章 社区常见慢性病人群的运动监测与管理
一、高血压病人运动方案的制定与实施
1、健身目标①降低血压②改善身体素质③减少心血管疾病危险因素2、评估当前运动水平3、制定个性化的运动方案①运动方式②运动强度③运动时间与每周运动次数4、循序渐进，及时调整运动计划
2、高血压运动处方①有氧运动②抗阻练习
二、慢性肺部疾病病人运动处方①运动方式、持续时间和负荷的组成，以及抗阻和柔韧性练习②最好的运动方式是步行，其次是功率车运动③每周体育锻炼最小频率为3~5次④尚未确定理想的运动强度⑤密切监督运动初始阶段病人，调整强度和时间，特别是呼吸困难/气促，是停止实施运动处方的指征⑥观察运动中心率的变化⑦骨骼肌的抗阻训练⑧循序渐进加强肩带肌的抗阻练习⑨呼吸肌练习⑩吸气肌群练习
三、血脂异常运动处方：①运动的基本方式是大肌肉群的有氧运动②运动强度是40%-70%的HRR③每周5天或5天以上的时间参加健身运动④每次运动持续40到60分钟⑤本运动处方与长期体重控制的运动处方内容一致⑥强调每周总运动量，而不是强调运动强度。
第十二章 社区紧急医疗救助与就医指导
一、社区紧急医疗救助原则：
1、安全与法律原则2、救助现场、社区、120、医院救治的统一性原则3、紧急医疗救助的时效性原则4、社区紧急救助的降阶梯原则5、社区紧急救助流程原则
二、意识障碍
1、定义：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
2、表现：嗜睡，意识模糊，谵妄，昏迷
3、常见的神经系统疾病①短暂性脑缺血发作②脑梗死③脑出血④蛛网膜下腔出血⑤脑外伤
二、循环障碍
1、定义：指心脏、血管系统、微循环功能异常并可能威胁生命。
2、临床表现：①心源性呼吸困难②心前区疼痛③心悸④心源性水肿⑤晕厥
3、循环系统常见疾病：①心脏骤停②急性心力衰竭③心肌梗死
三、呼吸障碍
1、定义：可由呼吸系统或其他系统疾病或急症引起的症状。
2、临床表现：①咳嗽②咳痰③咯血④呼吸困难⑤胸痛
3、呼吸系统常见疾病①支气管哮喘②呼吸衰竭
第十三章 老年人群健康管理
一、视力障碍
1、4种主要眼科疾病：①白内障②与年龄相关的黄斑退行性改变③糖尿病性视网膜病④青光眼
2、原因①屈光不正②白内障③年龄相关黄斑退行性改变④糖尿病视网膜病变⑤青光眼
二、平衡和步态失衡与跌倒
1、定义：无意图地摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或是癫痫发作所致跌倒。
2、包括：从一个平面至另一个平面跌落，以及在同一平面跌倒。
3、评估情况：从运动、睡眠状况、跌倒史、用药史、精神不稳定状态、降压药、自控能力、麻醉药、感觉障碍、骨质疏松等。
4、提高平衡能力方法：①金鸡独立②“不倒翁”练习③坐立练习④沿直线行走⑤侧身走
三、认知障碍
1、简易智能量表MMSE包括7个方面：时间定向、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间。
2、界值划分标准：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。
3、阿尔茨海默病的健康干预①环境要求②生活干预③行为异常的干预④饮食干预⑤心理干预⑥记忆障碍干预⑦安全干预⑧定向力障碍干预⑨并发症干预
4、血管性痴呆的健康干预①基础生活干预②心理干预③安全的干预④皮肤的干预⑤失语的早期康复