教师健康状况信息登记表--(台账2).doc

潞城区育才小学教师健康状况信息登记表（台账2）填表日期：2020年4月30日-5月31日教师姓名性别身体状况联系电话身份证号家庭住址日期体温行动轨迹及密切接触人员日期体温行动轨迹及密切接触人员4月30日5月16日5月1日5月17日5月2日5月18日4月30日以来行动轨迹及密切接触人员5月3日5月19日每日体5月4日5月20日温记录55521月日月日2次5月6日5月22日（10：005月7日5月23日之前，5月8日5月24日下午59525月日月日6：00之5月10日5月26日前）5月11日5月27日5月12日5月28日5月13日5月29日5月14日5月30日5月15日5月31日以上为本人亲自填写并校对无误，情况属实。如反映情况不实，自愿承担由此带来的一切责任,自愿接受组织处理。教师本人签字：