教师健康状况信息登记表--(台账2).doc

潞城区育才小学教师健康状况信息登记表（台账2）
填表日期：2020年4月30日-—5月31日

教师姓名性别

身体
状况

联系
电话

身份
证号
家庭住址
日期体温行动轨迹及密切接触人员
日期体温行动轨迹及密切接触人员
4月30日5月16日
5月1日5月17日
5月2日5月18日
4月30
日以来
行动轨
迹及密
切接触
人员

5月3日5月19日
每日体
5月4日5月20日
温记录
55521月日月日
2次
5月6日5月22日
（10：00
5月7日5月23日
之前，
5月8日5月24日
下午
59525月日月日
6：00之
5月10日5月26日
前）
5月11日5月27日
5月12日5月28日
5月13日5月29日
5月14日5月30日
5月15日5月31日
以上为本人亲自填写并校对无误，情况属实。如反映情况不实，自愿承担由此带来的一切责任,自愿接受组织处理。
教师本人签字：