留观病历表格.doc

怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历
姓名: 性别： 年龄: 民族： 国籍：
职业: 身份证号码： 发病地点: 市 县/区
现详细住址: 联系电话:
病史陈述者： 可靠性：
入院时间： 年 月 日 时 分 病史记录时间: 年 月 日 时 分
主诉:
现病史:
既往史：
个人史：
家族史：
流行病史：
1、发病前两周内接触过(探视或护理）传染病患者或疑似病人(是、否）。具体时间： 简要接触过程：
2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间：
3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区(地点： ）出差、旅游、探亲（是、否)，具体时间：
5、发病前两周内接触过家养或野生动物(是、否），具体时间：
主要症状:
1、发热（有、无）：时间 天/小时，最高体温 ℃，畏寒(有、无），流涕（有、无），鼻塞(有、无），咽痛（有、无).
2、咳嗽（有、无)：痰（有、无），血丝痰（有、无），胸闷（有、无）,气促(有、无），呼吸窘迫（有、无）。
3、头痛(有、无）,关节酸痛（有、无）,肌肉酸痛(有、无)。
4、呕吐（有、无, 次/日）,腹泻（有、无， 次/日），腹痛(有、无)，腹胀（有、无）。
体 格 检 查
体温: 呼吸: 脉搏： 血压：
神志（清醒、昏睡、昏迷）,营养（良好、一般、差）
体位（自动、被动、强迫)，步态( ）
查体合作（是、否）
头部：面色（正常、异常），球结膜水肿（有、无），扁桃体肿大（有、无), 扁桃体脓点(有、无）。
颈部：正常，异常（ ）
心脏：正常,异常( )
肺部：正常，异常：罗音（有、无）（干、湿），部位：
肺实变体征(有、无）
腹部：正常，异常（ ）
脊柱:正常，异常（ ）
四肢：正常，异常,末端紫绀（有、无),四肢浮肿（有、无）
其它：
辅 助 检 查
1、 实验室检查:
（1)
（2)
（3）
2、影像学检查：
(1)
（2）
（3）
3、 心电图:
4、 特殊检查
初步诊断：
医师签名：
年 月 日 时 分
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