两定机构考核管理办法.doc

威宁县基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法
　　根据《毕节市定点机构协议》及其相关配套文件，结合我县近年来对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称两定单位）管理的实际情况，修改制定本办法。
　　一、考核目的
　　为切实保障本县职工的基本医疗需求，加强对两定单位的管理，规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，有效地控制医疗费用,促进两定单位健康、稳定地发展。
　　二、考核内容与方法
　　年度考核分日常检查和年终考核两部分，总分为100分。其中日常检查占60分，年终考核占40分。(检查考核具体内容和分值见附表）
　　1、医疗待遇稽查大队根据两定单位日常检查内容评分表，负责对两定单位的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合，每年对两定单位的检查不得少于4次,抽查门诊处方不少于总量的10％,抽查出院病历的不少于总量的5％。每项检查扣分分值不超过本项扣分上限.
　　2、医疗待遇稽查大队根据两定单位年终考核内容评分表，负责组织两定医疗机构和两定零售药店进行年终考核,并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。
　　三、考核评分标准
　　1、年度总评分在90分及以上的，年终最后一次结算时完全结算所有费用，并对其中管理规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的先进两定单位予以表彰。
　　2、年度总评分在90分以下80分及以上的，每低1分在年终最后一次结算时扣减500元费用.
　　3、总评分在80分以下70分及以上的，除年终结算时扣1万元外，对该两定单位暂停两定资格，限期整改,并予以通报批评。
　　4、总评分低于70分的,除除年终结算时扣2万元外,并根据有关管理办法取消该单位两定资格。
　　5、连续两年90分以上的两定单位，第三年医疗保险管理服务中无违规行为的,年终考核免检，并继续保留先进一年。
　　6、两定单位在日常工作中严格管理,主动查处严重违规行为的,经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分.
　　7、在平时或年终检查考核中查实两定单位有以下严重违规行为的,扣除年度考核总评分的30分，并取消医疗保险两定资格。
（1)弄虚作假，伪造涂改门诊、住院病历,骗取医疗保险基金的;
(2）以药易药,以药易物的；
(3）使用假冒伪劣药品的；
（4）采用不正当手段弄虚作假划卡结付的;
(5)为未取得两定资格的医疗机构或药店提供划卡服务的；
(6)私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的；
（7)被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证。
（8）其他严重违法违规行为的.
8、定点医院发生下列行为之一被查实的,按有关规定进行处罚,并由人力资源和社会保障部门予以警告，限期整改，年终考核时扣除15分。   
(1）不执行政府集中采购中标药品及医用耗材价格的；    
（2）处方超量现象严重或为参保人员突击医疗消费的;   
（3)医保药品库管理混乱且进、销、存数量不符的；   
（4）定点医疗机构名义进行经营性广告宣传的；
（5)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；   
（6)未认真查验医疗保险就医凭证,发生冒名就诊、住院的；
(7)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的;
（8)通过不正当药品促销手段,获取医保药品回扣被查实的;   
（9)将科（诊）室出租、并为承租科（诊）室或分支机构提供IC划卡服务的；   
（10）分解住院、转嫁住院、挂名住院的；
（11）将自费或部分自费的检查、治疗、材料费用列入医保范围结付的；
（12）将非医保基金支付的病种列入医保报销范围的;
(14）药房及药库内有药准(消）字号以外的商品的；
（15)当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过两次的
（16） 医保药品备药率（医保药品占药品比例)低于50％的。
9、定点药店存在日用化妆品等非药品类商品的，视情节予以扣除5至15分。
10、两定机构存在以下违规行为酌情予以扣1至5分。
（1)着装不规范;
（2)药品未分区分类或分区分类凌乱;
(3)处方药无处方;
(4）未按照相关要求缴纳相关保险；
（5）药品未明码标价的;
（6)内部管理制度欠缺的；
(7）与职工未签订劳动合同和未进行劳动用工备案的;
（8）从业人员未有健康证明的；
（10）其他违规行为。
2013年1月29日