药品调配差错报告表.doc

药品调配差错报告表
差错发生日期： 年 月 日 发现差错日期： 年 月 日
差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 其他______
差错药品是否发给患者：□是 □否 其他______
患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否 其他______
差错类别:□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）
□B类：发生差错但未发给患者
□C类：差错发给患者但未造成伤害
□D类:需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
□G类:差错导致患者永久性伤害
□H类：差错导致患者生命垂危
□I类：差错导致患者死
□其他______
患者伤害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间： 年 月 日
□ 抢救（措施）：
□ 残疾（部位、程度）:
□ 暂时伤害（部位、程度）：
(恢复过程）： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □ 无明显伤害
引发差错的因素：□选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他：
发生差错的场所:□门诊药房 □儿科药房 □住院药房 □中药房 □护士站
引起差错的工作人员职位：□初级药师 □中级药师 □副主任药师 □主任药师
□护士 □医师 □其他______
其他与差错相关的工作人员:□初级药师 □中级药师 □高级药师□护士□医师 其他______
发现差错的人员职位：□初级药师 □中级药师 □副主任药师 □主任药师
□护士 □医师 □患者 其他______
差错是如何发现或避免的：
患者年龄: 性别: □男 □女 诊断：
差错相关药品：商品名: 通用名： 生产厂家: 剂型：
剂量 / 浓度: 包装类型： 包装容器大小：
是否能够提供药品标签、处方复印件等资料: □是 □否 其他______
差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）
对预防类似差错发生的建议：
报告人: 联系电话：