1、泰安市第一人民医院新生儿住院病人风险评估表科室 床号 住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：产科转入门诊抱入急诊抱入外院转入病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人电话与患者关系态度:关心 不关心过于关心无人照顾第次入院基本情况评估病情简介：呼吸:正常呼吸急促 呼吸困难 吸氧气切插管 其他:哭声：有力微弱 无 ：肤色：红润周围性紫绀中心性紫绀 苍白黄疸皮疹 其他：肌张力：正常高 弱：反应：正常差：新生儿反射：哺乳反射吸吮反射拥抱反射握持反射其它.体格检查：TP R 头围 体重阳性体征:无 有:重要的辅助检查:无 有：特殊的阴性体征：无 有：风险因素评估生产史:
2、平产剖宫产 宫内窒息 生后窒息 其他：母孕期疾病：妊高症贫血 糖尿病 其他:家族史:父母近亲遗传病 传染病 其他：其他：无 有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项:诊疗计划:评估等级： 一般 病重病危处置结果： 收治 转院护理等级:特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名 主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室 床号 姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:否是原因:患者目前情况:意识状态：清楚嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力:正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它。体格检查：TP R BP 体重阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有:特殊的
3、阴性体征：无 有:观察病情:及时 不及时 原因危急值处理：及时 不及时 原因调整治疗方案:正确 不正确 理由上级医师查看病人：及时 不及时 原因执行医嘱：及时 不及时 原因输血:及时 不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通:良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是否 原因：会诊：否是 会诊科室(院内、院外）转科：否是转科、转院评估等级: 一般 病重病危护理等级：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力：正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它。体格检查：TP R BP 体重阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有:特殊的阴性体征：无 有：出入院诊断：符合 不符合出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是否 原因评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间
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