新生儿-入院病人风险评估表1.doc

泰安市第一人民医院
新生儿住院病人风险评估表
科室 床号 住院号
一般资料

姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□产科转入□门诊抱入□急诊抱入□外院转入
病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师
联络人电话与患者关系态度:□关心 □不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估

病情简介：
呼吸:□正常□呼吸急促 □呼吸困难 □吸氧□气切插管 其他:
哭声：□有力□微弱 □无 ：
肤色：□红润□周围性紫绀□中心性紫绀 □苍白□黄疸□皮疹 其他：
肌张力：□正常□高 □弱：
反应：□正常□差：新生儿反射：□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□其它
.体格检查：T  P   R   头围 体重
阳性体征:□无 □有:

重要的辅助检查:□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

风险因素评估
生产史:□平产□剖宫产 □宫内窒息 □生后窒息 其他：
母孕期疾病：□妊高症□贫血 □糖尿病 其他:家族史:□父母近亲□遗传病 □传染病 其他：
其他：□无 □有：

其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项:
诊疗计划::

评估等级：  □ 一般   □ 病重 □ 病危处置结果： □  收治    □ 转院
护理等级: □特级护理  □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名 主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室 床号 姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因:
患者目前情况:
意识状态：□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力:□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查：T  P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有:

特殊的阴性体征：□无 □有:
观察病情:□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案:□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血:□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通:□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否 原因：
会诊：□否□是 会诊科室(□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级:  □ 一般   □ 病重 □ 病危
护理等级： □特级护理  □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估

出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查：T  P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有:

特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否 原因
评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间