国家卫生计生委医政医管局.doc

附件1
血液透析督查意见书
被检查单位及科室全称：
法定负责人手写签字： 时间：2017年5月 日
依据《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》和《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化检查标准》和黑卫医函〔2017〕35号等文件内容。

督查内容：

存在的问题，如何整改，何时整改到位，责任人？

检查者签名： 联系电话：
被检查单位联系人： 联系电话：

注：1、每个血透室（中心）均需填写
2、督查意见书原件市级和省监督局留存，复印件报省卫生计生委医 政医管处备案。

附件2

血液净化检查标准评分表
项目
考核内容
分值
扣分
考核方式
组织
管理
15分
1. 经县级或以上卫生计生行政部门批准的医疗机构，通过该级卫生计生行政部门定期校验；具备肾病学专业，完成血液透析室执业登记。
2.建立完善的血液净化医院感染管理小组，由科主任、护士长，院感监控医生和院感监控护士组成。
3.医院感染管理小组分工明确，负责督导、检查本科室的医院感染预防控制措施落实情况，每月督导、检查有记录。
4.每月召开专题会议1次有记录，总结分析医院感染预防与控制措施落实情况，针对存在的问题制定有效的防控对策。
15

1、查阅医疗机构营业执照和副本诊疗科目及备注。
2、查阅科室院感小组活动记录。
人员
管理
15分
1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；每台血液透析机至少配备0.4名专职护士；至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。
2.医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历；负责人应具有主治医师以上技术职务，护理负责人应具有护师以上专业技术职务。
3.血透室应定期组织业务学习，内容包括：透析基本原理，血透析器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，血透机清洁消毒方法，手卫生方法、手卫生指征。
4.建立培训档案，内容包括培训内容、题目、参加者姓名、日期和时间、考核结果。
15

1、 查阅科室人员构成信息表。
2、 查阅员工培训档案、培训证书，个人学习笔记。
环境
管理
10分
1.布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括（1）清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房（2）半清洁区：透析准备室（治疗室）（3）污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
2.应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，透析室、治疗室、库房应符合《医院消毒卫生标准》（ GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。
3.水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上；地面应进行防水处理并设置地漏。
4.每个透析单元使用面积不少于3.2m2，单元间距不少于0.8m。
5.透析治疗区手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。
10

1、查布局、流程感控要求。
2、查环境卫生学监测符合国家标准。
3、查手卫生设施、用品配备符合要求。
设备管理
10分
1.每一台血液透析机运行档案记录，每半年对血液透析机进行技术参数的校对。
2.每次透析后校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行化学消毒或热消毒。
3.每个月对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。
4.砂滤器反冲3~6次/周；根据实际情况，定期更换。
5.碳罐自动冲洗3次/周，并按规定进行更换。
6.去离子罐自动再生，随时加盐达到饱和状态；每15天彻底冲洗盐罐1次。
7.反渗水供应线路不应当有储水装置，防止二次污染。
10

抽查血透机运行记录
消毒
隔离
管理
30分
1.浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。
2.浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。
3.浓缩液配制桶滤芯每周至少更换 1 次。
4.容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净、控水干燥备用，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次，B浓缩液现用现配，使用时间＜24h。
5.水处理系统与管道每半年消毒一次。
6.乙型和丙型肝炎等患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。
7.透析患者应更换拖鞋，更换病号服后进入透析治疗室，拖鞋、病号服应保持清洁，遇有污染应及时更换。
8.每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。
9.进入血液净化室应更换工作衣裤、换鞋、戴口罩、帽子，严格洗手；上机操作时必须戴口罩、帽子、手套。
10.在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。
11.透析机保持清洁，透析诊疗中血液污染透析机，应立即消毒。每次透析治疗结束后消毒透析机内部管路。
12.物品表面细菌数＜10cfu/cm 2 。明显被污染的表面应使用500mg/L 的有效氯消毒剂消毒。
13.一次性物品不得重复使用，超过有效期的一次性物品不得再次灭菌后使用，使用后按医疗废物处理，特别注意将锐器置于锐器盒中。有条件的可使用一次性穿刺包。
14.透析室每天定时通风及循环风空气消毒机进行空气消毒，循环风空气消毒机机蕊、过滤网、出风格栅定时清洁，清洁维护和使用均有完整记录。地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污及消毒。消毒记录完整。禁止使用化学消毒剂擦拭显示屏幕。
15.使用后的清洁卫生用品清洗干净，擦拭布巾在250mg/L、地巾在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
透析液和透析粉按照国家食品药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）管理。购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证，并在规定的有效期内使用。
30

1、 查浓缩配液室空气消毒、配制桶消毒记录。
2、 查容器更换或消毒标识，冲洗后控水干燥效果。
3、 查感染患者设备、物品专用标识；
4、 查透析患者穿病号服，每人次更换床单。
5、 查每次透析结束设备、物表清洁消毒执行情况。
6、 查水处理系统及管道半年消毒记录。
监测管理20分
1.工作人员应每年一次定期体检；操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时进行免疫接种。
2.初次透析的患者需进行HBV、HCV、HIV、梅毒感染的相关检查，每 6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志物，每年复查梅毒和 HIV 感染指标。
3.每天监测透析用水电导度＜10μs/cm,每周测定软水硬度及游离氯浓度，氯浓度小于0.5mg/L。
4.每月必须对透析用水和透析液进行细菌学检测，每年至少对每台透析机透析液细菌学进行检测，细菌学检测结果符合国家标准。
5.每季度必须对透析用水进行内毒素检测；每年至少对每台透析机透析液内毒素进行检测，内毒素含量符合国家标准。透析用水应建立并建立干预水平检测，一旦超过干预水平应立即采取应对措施，在进行监测合格后方可使用。
6.每年必须至少检测一次透析用水化学污染物，化学污染物检测结果符合国家标准。
20

1、 查工作人员健康检查档案。
2、 查病历传染病定期化验报告单。
3、 查透析用水、透析液定期监测报告单，定期检测计划及实际检测覆盖全部机器，检测项目及结果符合要求。
注：复印件报送省卫生计生委医政医管处备案

附件3
市（行署、农垦、森工系统）血液透析室（中心）汇总表
序号
医疗机构全称
类别
（公立、民营）
级别（x级x等）
科室全称
科室床位数
血液透析机数
(详实)
医师数
护士数
技师数
2017年1月1日-2017年5月15日期间
患者人数
患者人次

注：为存档底数清晰，要严格按照表格要求填写。